基于CBL的病例分享教学法在放射科住培教学中的应用

张添辉 程凤燕 陈芸 周彩姿 张浩 范伟雄▲

随着医学影像技术的快速发展，放射影像检查在临床诊治过程中发挥着举足轻重的作用，这也对放射科医师的诊断能力提出了更高的要求。住院医师规范化培训（以下简称住培）是医学生毕业后向医师角色转换的重要阶段，也是培养合格放射科医师的必经阶段，对于培养高质量的放射医学人才，提高医疗服务水平至关重要[1-2]。不同于院校教育以医学理论教学为主，住培教学的重点在于将专业理论知识与临床实践相结合。然而，以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）的教学模式侧重于理论知识教学，而缺少影像实践能力培训，难以满足住培的人才培养要求和目标。以案例为基础（case-based learning，CBL）的病例分享教学法是一种“以案例为基础，以学员为主体，以教师为主导”的创新性教学模式，其通过精选影像学案例将教学内容具象化，为住培学员构建真实的临床环境，同时通过角色转换改变学员被动学习的模式，发挥学员主观能动性进行知识要点的梳理、归纳、总结及汇报，达到培养和提高影像诊断能力与思维的目标[3-5]。因此，近年来磁共振科积极探索将基于CBL 的病例分享教学法引入住培教学并总结教学经验，旨在为完善放射科住培教学模式提供参考。

1 放射科住培教学的现状及不足

传统的放射科住培LBL 教学模式是以专题讲座与科室内小讲课为主的“灌输式教学”，该教学模式存在诸多弊端：首先，医学影像学专业中存在大量抽象的征象描述、晦涩的疾病诊断和枯燥的理论知识，“传授-接收”的单向教学模式不利于调动学员的学习积极性与主动性，导致学员只是机械被动地去记忆大量枯燥、晦涩、抽象的影像理论知识点，教学效果并不理想[6-7]。其次，放射科是一门实践性很强的学科，传统LBL 教学模式缺乏影像实践应用的培训环节，不能很好地将专业理论知识与临床实践工作有机联系起来，知识转化效率低，导致学员难以掌握规范的诊断实践能力和构建系统的影像诊断思维[6]。基于CBL 的病例分享教学法是“以案例为基础，以学员为主体，以教师为主导”的创新性教学模式。“以案例为基础”为住培学员提供了真实存在的案例，模拟临床实战环境，有助于学员理论知识与临床实践的融会贯通，培养与提升学员准确分析、归纳、诊断及鉴别诊断的影像实践和思维能力[4]。“以学员为主体，以教师为主导”则可充分发挥住培学员的主体作用，提高住培学员的学习积极性与主动性，同时发挥带教老师的主导作用，提高教学效率和质量。因此，本科在住培带教中积极探索基于CBL 的病例分享教学模式，旨在为完善现阶段住培教学的不足提供参考。

2 基于CBL 的病例分享教学法的实施

放射科住培学员按照《住院医师规范化培训管理办法（试行）》制定的教学计划进行轮转安排。当住培学员第二阶段轮转入科时，由教学秘书布置每位住培学员至少完成1 例病例分享的教学任务，并指定1 名责任心强且具有带教能力的住培老师进行轮科期间的全程带教指导。

2.1 病例选择

病例是实施病例分享教学法的基础。所选病例应病史清晰，症状和体征明确，检验和检查相对完整，治疗相对规范，最后诊断结果明确无争议。同时，影像学表现应相对典型，但在征象识别、影像诊断与鉴别诊断等方面存在进一步分析的问题，从而有助于影像诊断思维能力的培养和提升。

2.2 病例资料收集

病例资料的收集包括临床资料和影像学资料两个部分；1）临床资料：包括病史、症状、体征、检验、检查、治疗过程、手术记录及病理结果等。此外，带教老师需指导学员对于某些特定病种应注意针对性收集特定指标。例如：肝脏肿瘤性病变应注意收集肝炎病史（包括乙肝、丙肝）、饮酒史、肿瘤标志物（尤其甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原-199）等；前列腺病变则需注意收集血清前列腺特异性抗原；2）影像学资料：应包括X 线、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振、彩超及正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）等不同影像学检查资料。若患者进行过多次影像学检查，需注意收集每次的影像学检查资料。

2.3 文献检索与阅读

住培学员在病例资料收集完成后，针对病例特点，在住培带教老师的指导下进行文献检索与拓展阅读，重点是复习经典的专业文献报道，强化住培学员对本病的认识和理解，形成知识框架的整体性，同时学习与病例有关的研究进展，加强住培学员对前沿知识的了解，开阔学员视野和思维。

2.4 幻灯片制作

当完成病例收集及文献阅读的前期准备后，在住培带教老师指导下制作病例汇报的幻灯片。幻灯片内容通常分为两大部分：第一部分为病例资料展示，包括病史介绍（如主诉、现病史、既往史、专科体格检查）、实验室检验及影像学检查。该部分并非记录流水账，而应在前期复习文献基础上，针对病例特点有目的、有计划、有系统地展示病例的临床及影像资料。尤其是对于影像学图片的展示，住培学员应对病例影像学资料逐图分析，寻征象，找细节，抓要点，将具有诊断和鉴别诊断意义的图像筛选出来并进行幻灯片展示。第二部分主要结合文献对病例特点进行分析，包括该疾病概况、临床特点、实验室特点、影像特征、诊断思路及小结。在幻灯片制作过程中，带教老师需注意引导住培学员掌握幻灯片制作技巧与方法，使得幻灯片条理清晰、层次分明、重点突出、详略得当、图文并茂，并注意文字格式、文字大小和行间距等细节的准确使用。

2.5 病例分享汇报

出科前由教学秘书组织安排住培学员进行病例分析汇报。首先，主汇报住培学员通过幻灯片对病例进行汇报展示并进行提问，听课者针对病例影像特点进行发言，主要阐述病例影像征象（包括病变的位置、数量、大小、形状、边缘、密度/信号、强化特点及周围关系等），并提出可能的诊断和鉴别诊断。期间，带教老师可对不准确或不全面的发言进行针对性的指正和规范示教。然后，主汇报住培学员公布病例最终诊断结果，并从临床与影像角度对病例的特点进行展示和汇报，同时适当介绍最新进展以开阔视野和思路。最后，带教老师围绕病例汇报的案例展示、征象分析、诊断思路、幻灯片制作、表达能力等各个方面进行全面点评及提出合理改进建议，并鼓励听课者针对课堂内容进行提问和讨论。

3 基于CBL 的病例分享教学法效果

3.1 学员调查反馈结果

通过对2017—2021 年在本科接受病例分享教学法的11 名住培学员进行问卷调查，结果显示大部分住培学员都认同基于CBL 的病例分享教学法，各项调查项目认同率均在90%以上，其中“有助于加深影像知识的掌握”“有助于提高口头汇报和语言表达能力”两项最高，见（表1）。

表1 住培学员对基于CBL 的病例分享教学法的调查问卷反馈结果

3.2 教师自评

参与带教的住培老师表示：基于CBL 的病例分享教学法有助于提高住培学员的自主性、积极性及参与度，提升住培学员影像征象分析、影像诊断及鉴别诊断的能力，培养其严谨、规范的影像诊断逻辑思维。同时，该教学法还能充分发挥住培学员的个人潜能，锻炼学员的口头汇报、语言表达和逻辑思维能力。不过，带教老师也反映该模式虽然能够减轻备课难度，但教学过程中需加强对住培学员的引导和监督，以免少数学员敷衍了事，影响教学效果。在病例汇报阶段时，则需注意引导其他住培学员多角度、多层次地进行思考及讨论，营造相互学习的良好氛围。

4 结论

随着现代医学影像技术的发展，放射科在临床诊疗过程中发挥着越来越重要的作用。放射科医师的影像诊断精准与否，直接关系到临床医师对患者的诊疗决策。因此，如何培养和提高住培学员的影像诊断能力是放射科住培教学改革的重要课题。放射科是一门集理论性、实践性和应用性为一体的学科，影像诊断能力的培养不仅需要住培学员掌握扎实的专业理论基础，更需要将这些知识与临床实践有机结合，并娴熟地应用到临床实践中，以此形成完善、缜密的影像诊断及鉴别诊断思维[2]。传统的LBL 教学模式是以教师授课为主，通过短时间集中授课向住培学员灌输大量繁杂、枯燥、晦涩的专业理论知识，而对于影像实践能力的培养相对欠缺，难以达到理想的教学效果[8]。因此，不断探索新的教学模式以更好地培养住培学员的影像诊断能力是放射科教学基地的主要任务之一。

通过本科近年实践结果显示，基于CBL 的病例分享教学法在放射科住培教学中有以下几点作用：1）有助于激发学习主动性，提升自主学习能力：基于CBL 的病例分享教学法通过真实的影像病例模拟临床实战情景，鼓励学员主动思考，有助于激发学员的学习积极性与主动性[9-10]。同时，通过引导学员围绕病例特点和问题进行文献拓展阅读，提升学员发现问题、分析问题、解决问题的能力，培养学员自主学习能力和独立思考的习惯，对其日后职业生涯的不断进阶提升具有长效帮助作用[6]。2）有助于加深对影像知识的掌握：该教学模式下住培学员以精选影像学病例为载体，通过细致的征象观察和严谨的逻辑分析，学习总结病变的影像特点，分析相似疾病的鉴别要点，从而由单一的病例逐步构建多层次、多角度的知识脉络，达到强化学员对影像知识融会贯通的的教学目的[4]。3）有助于建立严谨的影像诊断思维：该教学模式下住培学员角色由被动学习者转换为主动教学者，这要求其对病例的影像征象进行更仔细地判读、分析、归纳，同时对涉及的影像知识点加以提炼，通过消化、整理、加工、梳理将复杂的影像诊断及鉴别诊断知识系统化、条理化，才能在病例汇报时做到思路清晰，条理清楚，重点突出。通过该教学相长的过程，不仅能够强化其对影像理论知识的认识和掌握，还能够促使其有效将理论知识与实践进行有机结合，培养其逻辑推理能力，逐步建立系统化、规范化的影像诊断思维模式[8]。4）有助于综合能力的全面提升：该教学法实施过程中，住培学员的病例收集能力、文献检索、文献阅读及幻灯片制作的能力得到提高。同时，通过上台讲解课件、汇报病例、发表观点及回答问题，也有助于住培学员口头汇报、语言表达和逻辑思维能力的全面提升[5]。

在病例分享教学法实施过程中，住培带教老师也应关注以下几个注意事项：1）病例选择适当与否直接关系到教学效果好坏，因此住培老师需对病例的选择进行指导。病例选择通常需在影像表现上相对典型、难度适当，并且能够从单一病例拓展到多层次的影像知识脉络，才能起到触类旁通、举一反三的效果。2）由于该教学法需花费较多时间进行病例资料收集、文献查阅、幻灯片制作等前期准备，增加了住培学员的课业负担及课程难度[8]。因此住培老师在带教过程中要积极引导住培学员，激发其学习兴趣，增强主观能动性。3）住培老师参差不齐的教学水平也可能会影响到该教学法的实施效果。因此，住培老师应转变教学思维，积极提升相关教学技能水平，在熟悉专业理论知识教学的同时，加强文献查阅、幻灯制作及语言表达等带教能力。

总之，基于CBL 的病例分享教学法是“以案例为基础，以学员为主体，以教师为主导”的创新性教学模式。该教学法有助于加深影像知识的掌握，提升学习兴趣与自主学习能力，提高文献检索、幻灯制作、口头汇报和语言表达能力，同时有助于建立规范的影像诊断思维。