SP结合虚拟问诊系统应用于诊断学教学的体会

李小波 曾丹

诊断学是培养学生建立临床思维、掌握临床技能的重要课程。问诊是每位医学生必须掌握并熟练应用的最基本的临床技能，是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而作出临床判断的一种诊法，是临床诊断学的基本组成部分，也是临床医师执业考核的重要组成内容[1-2]。我国教育部、前卫生部研究制订的《本科医学教育标准—临床医学专业（2016 版）》强调了临床医学系学生具备的临床能力：采集、书写病史的能力；体格检查的能力；诊断的能力；制订治疗计划的能力；临床操作的能力；语言表达能力及沟通能力；临床思维能力和专业态度。表明临床医学学生不仅要掌握基本技能、基本操作、基本知识等医学专业知识，还需要有沟通能力、语言表达等人文能力[3]。诊断学课程是在遵义医科大学珠海校区（以下简称本校）临床医学学生在三年级上学期的必修课程，学生正经历从基础到临床，由学生到医生思维的转变的时期，对临床医学系学生问诊的教学，不仅需要掌握问诊的内容和技巧，也要关注问诊中的医患沟通，人文关怀及临床思维能力的训练[4]。因此在教学中引入标准化病人（standardized patient，SP）和虚拟问诊相结合的模式，并与教师讲授基本内容，学生间互相练习的传统模式相比较，探讨SP 和虚拟问诊相结合的模式的教学效果和应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本校2016 级临床专业本科生50 名作为试验组，其中男生24 名，女生26 名，年龄19 ～21 岁，平均（20.51±0.32）岁。2018—2019 学年第一学期诊断学课程中，开展SP 和虚拟问诊系统相结合的教学模式问诊课程。选取2015 级临床专业本科生50 名作为对照组，其中男生25名，女生25 名，年龄19 ～22 岁，平均（20.74±0.73）岁。2017—2018 年第一学期诊断学问诊采用传统教学法。两组学生在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 SP 纳排标准

纳入标准：1）本校英语、体育专业学生；2）理解能力强，能与他人良好沟通；3）有较好的语言表达和表演能力；4）愿意从事SP 的工作，且认真负责，时间观念强。具有较好的表演能力及随机应变能力者优先考虑。排除标准：对加入SP 动机和愿望不强烈者；身心不健康者。

1.2.2 学生SP 的培训

入选者由长期从事临床及教学工作的教师进行统一培训。培训内容包括：讲解问诊的内容、技巧、一般程序和思路，为后续配合和评价医学生的问诊打下基础；介绍病案疾病的临床表现及各种症状所代表的意义，使SP 在理解的基础上较完整地掌握所需模拟的病例，并能熟练背诵剧本内容、评分标准[5-6]。最后由教师与SP 演习剧本对话，筛选出能够忠于剧本且演出精确前后一致，具有一定表演能力和应变能力的SP 37 名。

1.2.3 教学过程

试验组学生先在虚拟问诊系统中对常见病进行询问，熟悉问诊的内容，然后再对SP 进行问诊。教师、SP 同时对学生的问诊进行评价。课后书写问诊作业。对照组学生每组10 ～15 名对教师扮演的患者进行问诊，然后两两一组互相问诊，并书写病历。

1.3 观察指标

评价指标包括教师评分和SP 评分，教师侧重于问诊内容和完整性，SP 侧重问诊的技巧和态度。每一部分均有细化的评分项目、固定分值并制成表格。1）问诊评分：教师考核病史问诊的内容，包括一般项目、现病史、既往史、个人史、婚姻史，月经和生育史、家族史得分，总分100 分，其中现病史70 分，其余各项5 分。对学生书写的问诊病史进行批改。2）作业评分：学生根据问诊内容书写病历，教师根据病史书写的正确度给分，满分100 分。3）沟通和人文关怀能力评分：包括提问表达、沟通技巧、文明礼仪、人文关怀4 项内容，每项25 分，共100 分。试验组由SP 给予打分，对照组由教师打分。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 23.0 统计学软件进行分析。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生问诊考试成绩比较

试验组学生在现病史，既往史、个人史、月经和生育史得分明显高于对照组（P＜0.05），表明SP 教学模式能够提高学生对于理论知识的掌握程度，特别是现病史的问诊是问诊中的重点。但一般项目、家族史、婚姻史方面比较，两组成绩差异无统计学意义（P＞0.05），有可能与这部分内容在实验指导中以表格的形式给出问题，学生问诊中可以根据表格逐条提问，不遗漏内容即可。见（表1）。

2.2 两组学生书写病例作业成绩比较

作业为学生的书写病历，老师根据内容的完整性、书写的规范性给予评分。两组学生书写病历的成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与SP 不能为学生提供病历书写辅导，都需要由教师总结问诊内容，并指导病历书写有关。教师在指导病历书写中，均详细讲述病历书写的格式、主要组成、注意事项，鼓励学生互相讨论和补充问诊内容。并且学生课后有充足的时间思考和讨论病历书写作业。见（表1）。

表1 两组学生问诊和作业成绩比较（分， ±s）

表1 两组学生问诊和作业成绩比较（分， ±s）

问诊考试 病历书写总成绩 现病史 一般项目 既往史 个人史 婚姻史 月经和生育史 家族史 作业成绩试验组（n=50） 85.90±3.34 61.30±2.65 3.40±0.52 4.40±0.51 4.20±0.42 4.00±0.66 4.50±0.54 4.20±0.43 88.50±1.90对照组（n=50） 78.09±3.57 55.50±3.03 3.35±0.39 3.65±0.41 3.60±0.48 3.80±0.35 3.64±0.37 4.10±0.39 87.90±2.92 t 值 5.061 4.474 0.239 3.591 3.286 0.84 4.047 0.548 0.544 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05组别

2.3 两组学生沟通和人文关怀能力比较

两组学生提问表达、沟通技巧、人文关怀方面比较，试验组学生成绩明显高于对照组（P＜0.05），提示SP 教学模式能够提高学生问诊的全面性及准确性，有助于提高学生的医患沟通及人文关怀能力。SP 栩栩如生的表演使试验组学生在问诊中更加认真、仔细、负责，也更乐于去表达和沟通，切实地站在医生的角度，以患者为中心去提问。文明礼貌方面，两组在问诊中都注意文明礼貌用语的使用，不使用冒犯性语言，差异无统计学意义（P＞0.05）。见（表2）。

表2 两组学生沟通和人文关怀能力比较（分， ±s）

表2 两组学生沟通和人文关怀能力比较（分， ±s）

组别 提问表达 沟通技巧 文明礼貌 人文关怀试验组（n=50） 20.50±2.83 24.00±1.97 24.50±1.58 24.00±2.11对照组（n=50） 16.50±2.41 20.00±3.33 23.50±2.36 19.00±3.16 t 值 3.394 3.207 1.095 4.160 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

本研究将SP 结合虚拟问诊系统应用于诊断学问诊中，发现两者具有非常好的互补作用。虚拟问诊系统包括多个电子虚拟病人，所患疾病涵盖呼吸、心血管、消化等系统常见疾病，学生通过对电子病人问诊，可以练习多种疾病的问诊技巧和内容。但是在学生练习虚拟问诊的过程中也发现了很多问题：如电子虚拟病人对问题的理解比较刻板，经常会出现听不懂的情况，需要学生问出的问题和电脑给出的标准问题完全一致，这与临床问诊不相符；而且电子虚拟病人回答问题简单，不具有性格特点，不具备提供训练学生人文关怀精神的能力。SP 是经过培训后依照剧本来扮演患者角色的人，医学生根据这些“患者”表现出来的症状，询问病史，并进一步体查，并对疾病做出初步诊断[7]。本研究在教学中将SP 和虚拟问诊结合，研究结果显示SP 结合虚拟问诊相对于传统教学有很大优势，特别针对现病史、既往史，这些需要学生依靠所学医学知识综合运用才能开展的问诊内容。这是因为在教学中，学生先对虚拟问诊系统中的电子虚拟病人进行询问，由于不受时间限制，学生有充分的思考和学习时间，而且电子虚拟病人包涵几十种常见病，学习范围广；学生问诊遇到困难时候，可以查看问诊提示，及时弥补学习中的难点和重点。然后学生与SP 一对一进行模拟问诊，SP 具有被检查者、评估者和指导者三种能力[8]；在问诊过程中教师和SP 分别对学生进行评价，评价涵盖了问诊内容、问诊的方式方法、交流沟通和人文关怀的情况，并及时反馈给学生，让学生第一时间发现学习中的不足。这样更有利于学生掌握问诊的内容及技巧，提高问诊临床实践技能[9]。

在人文素质培养方面，试验组学生在人文关怀和沟通技巧两项上都优于对照组。对照组学生每组10 ～15 人对教师扮演的患者进行问诊，然后两两一组练习并书写病历；由于学生人数多教师少，教师很难对每一位学生的问诊进行监督和指导，对书写病历的批改就是对学生问诊的反馈。同学间练习缺乏临床的情景感，学生对问诊中的技巧和人文关怀关注少，容易依照实验指导中的条目简单练习而不思考问诊的技巧。而运用虚拟问诊和SP 一对一问诊，很大程度上可以弥补传统问诊教学的不足，有效地改善只强调问诊内容，而没有系统有效训练问诊技能的局面。SP 栩栩如生的表演，让学生如在临床接诊患者一样，能提高学生的学习兴趣，并且注意问诊态度。注重培养沟通的方法和交流能力，以更加专业和负责的态度去学习问诊技巧，关注问诊中的人文关怀精神。

本研究发现虚拟问诊和SP 教学极具互补性。虚拟问诊系统涵盖临床常见病，学生依据问诊获得患者的病史（电子虚拟病人同时提供体格检查），实验室检查的结果，学生更加全面地理解一种疾病，掌握三基知识，培养学生的临床思维[10]。SP 模拟临床实际情况，依照剧本来扮演患者，模仿患者的症状、并具有情绪的表达。不仅能够使学生在接诊SP 的过程中边问诊边思考，建立临床思维，同时能从心理、社会、文化等不同的人文科学角度培养学生处理人际关系的能力，有助于学生形成良好的职业态度和行为[11]。SP 对每位学生的问诊进行考核评价，以相同的标准来评估不同学生的表现，有利于有针对性地发现学生在问诊上存在的问题[12]；如从SP 反馈中发现，多数学生常常漏问相关的伴随症状或有鉴别诊断意义的阴性症状，对女性患者漏问月经史等问题。这些反馈有利于学生发现问题，便于教师在课堂总结中指出不足，并引导学生讨论和解释为什么要问诊这些内容。

在教改过程中也发现了一些问题。由于SP 使用的是本校低年级的体育、英语专业学生，随着学生学业压力增大，毕业的情况出现，很难培养出稳定的SP 团队，SP 流失现象严重。同时本校SP 队伍规模小，每名SP 只掌握1 个病案，所以在问诊中学生只能接触到1 个案例，在有限的时间内对一名SP 展开练习。所以如何建立一支稳定成熟的SP 队伍是教学团体需要继续思考的问题。

目前全球医学教育已进入“以患者为中心、以系统为基础、以岗位胜任力为导向”的第三代医学教育改革[13]。诊断学是基础和临床的桥梁课，诊断学问诊要求学生不仅掌握基本知识和技能，也要求学生注重医患沟通，提高人文关怀及临床思维能力。本研究将虚拟问诊和SP 引入到问诊教学中，让学生能够在较短的时间内体会临床问诊的过程和掌握常见疾病的问诊，助力医学生提升共情水平，实践人文关爱，从而提高学生的综合素质。