健康教育路径对乳腺癌手术患者及其家庭照顾者的影响

林小佳，王 燕，吴柳青

（江门市中心医院乳腺科，广东 江门 529000）

据世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）发布的最新数据显示，乳腺癌已经成为全球范围内常见的癌症疾病之一，2020 年全球新增癌症患者的数量为1930 万人，其中乳腺癌患者的数量达到226 万人，而我国乳腺癌确诊人数达到41 万人，占全球乳腺癌总人数的18%；从临床死亡率数据方面来看，2020 年全球乳腺癌死亡人数达到68.5 万人，其中我国死亡人数占比达16%[1]。从以上数据可知，目前我国乳腺癌的发病率较高，除了实施早期科学筛查之外，还应加强临床治疗与护理支持，以提升临床治疗效果、改善患者的生活质量。现阶段，临床上治疗乳腺癌的方法有手术、化疗、放疗及靶向治疗等，其中手术是比较常用的治疗手段。由于乳腺癌手术对患者身体造成的创伤较大，因此易导致出现各种不良情绪，且术后康复时间长、康复护理任务繁重，加之其家庭照顾者对相关知识掌握不足，易使患者出现康复效果不佳的现象。研究发现，对乳腺癌患者及其家庭照顾者实施针对性的健康教育，从入院到出院按照规范化模式实施标准化健康教育指导，丰富患者及其家庭照顾者乳腺癌的相关知识，可显著提升患者的自我护理能力，对于改善其预后、提高其生存质量具有重要的意义[2]。本研究通过文献回顾与专家评审，总结乳腺癌手术患者及其家庭照顾者不同阶段的健康知识需求，制定了乳腺癌手术患者及其家庭照顾者同步的健康教育路径，通过有计划、有组织、系统的健康教育活动，提升了她们的护理满意度及健康知识知晓率，提高了患者的生存质量，现将研究过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2020 年3 月至2021 年12 月间于江门市中心医院甲乳外科行乳腺癌手术的50 名患者及其50 名家庭照顾者作为研究组，并选取同期行乳腺癌手术的另外50 名患者及其50 名家庭照顾者作为对照组。研究组患者的年龄为27 ～65 岁，平均年龄为（51.21±4.8）岁，其家庭照顾者的年龄为26 ～66 岁，平均年龄为（48.50±3.6）岁。对照组患者的年龄为26 ～64 岁，平均年龄为（50.39±4.5）岁，其家庭照顾者的年龄为25 ～65 岁，平均年龄为（47.36±4.1）岁。两组患者及其家庭照顾者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），符合临床对照研究条件。本研究经医院医学伦理委员会审核通过并批准实施。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 患者的纳入与排除标准 1）患者的纳入标准：（1）首次经病理学检查确诊为乳腺癌，并接受手术治疗；（2）沟通能力正常，能理解研究内容及方法；（3）生活可自理，自愿参加本研究并签署了知情同意书，能主动配合各项医疗、护理工作；（4）术前未接受过放疗、化疗等各类抗肿瘤治疗。2）患者的排除标准：（1）行急诊手术；（2）合并其他严重脏器疾病；（3）有精神病病史或存在认知功能障碍；（4）不愿参与或中途退出本研究；（5）男性乳腺癌手术患者。

1.2.2 家庭照顾者的纳入与排除标准 1）家庭照顾者的纳入标准：（1）承担乳腺癌手术患者的主要照顾任务；（2）年龄≥18 岁，无语言交流障碍，小学以上文化程度；（3）同意参与本研究，照顾时间≥30 d。2）家庭照顾者的排除标准：（1）存在认知功能障碍；（2）领取报酬；（3）不愿参与或中途退出本研究。

1.3 方法

1.3.1 对照组 本组患者术后接受常规护理干预，包括观察患者术后的生命体征，做好相关并发症的预防护理措施，给予其饮食干预及指导，制定术后康复训练计划，并嘱其家庭照顾者按照训练计划辅助护理人员、患者进行训练，同时按照医嘱做好相关的日常护理工作。

1.3.2 研究组 本组患者在常规护理的基础上给予科学的健康教育路径，具体实施方案如下：

1.3.2.1 成立健康教育路径小组 开展健康教育路径前成立专业小组，护士长为指导员，职称为副主任护师。小组成员有6 名，均在本专科工作10 年以上。对小组成员进行集中培训，主要培训病例筛选、健康路径表单的应用、健康教育手段、沟通技巧及效果评估方法、观察指标采集、研究资料的收集等，以保证本研究实施期间在技术、态度、知识水平和技巧等方面达到既定的标准，避免出现和医务人员相关的变异，指导员每周抽查两次收集的资料。

1.3.2.2 实施前的准备工作 1）制定健康教育路径表及一般资料调查表。研究小组成员通过广泛查阅文献资料，结合临床实践工作经验，经过多次讨论修订乳腺癌患者健康教育路径表，制定“乳腺癌患者家庭照顾者健康教育路径表”“乳腺癌患者及其家庭照顾者一般资料调查表”。 2）乳腺癌患者健康教育路径表内容[3]。以入院时、手术前1 d、手术当日、手术后第1 天、术后恢复期、出院当天等时间点为横轴，以病区环境、设施的使用、规章制度、作息时间、疾病相关知识、检查、用药和手术、手术的目的及注意事项、心理疏导、饮食指导、功能锻炼指导、夫妻生活指导、自我护理技巧、肩关节康复、如何预防淋巴水肿等为健康教育内容。家庭照顾者健康教育路径表也以患者宣教的时间点为横轴，以疾病相关知识、手术的目的、风险及应对措施、心理疏导方法、督促或协助患者功能锻炼的方法、家庭支持对患者的意义、照护患者的技能、居家生活指导等为健康教育内容。本研究中的教育方法主要采取口头宣教、书面宣教、视频宣教、患教会、操作示范等方式实施。

1.3.2.3 实施健康教育路径 1）入院教育：（1）患者。在患者入院后，详细向其介绍病区环境、工作人员及主管医生和护士，以及各项规章制度、服务项目等。责任护士协助患者完成各项术前检查项目，详细向其解释戒烟的目的（如防止咳嗽），嘱其注意保暖，预防受凉感冒。责任护士带领患者进入病房，介绍同病房的其他患者及病房的设施，增加其归属感，同时指导其观看入院宣教视频。（2）家庭照顾者。在患者入院时，责任护士向其家庭照顾者介绍病区环境、工作人员及主管医生和护士，以及各项规章制度、服务项目等；讲解术前检查需要家属配合的工作，解释戒烟的目的；配合护士提醒患者注意保暖，预防受凉感冒。同时，向其介绍同病房的其他患者及病房的设施，指导其观看入院宣教视频。2）术前1 d 的健康教育：（1）患者。责任护士综合评估患者对手术的认知状况，对乳房缺失、主要并发症的认知，找出心理承受能力较差的患者，并给予其心理支持，如针对担心疾病是否威胁生命的心理支持，针对担心乳房缺失、身材改变的心理支持，针对担心乳房缺失影响夫妻生活和感情的心理支持，针对担心乳房缺失影响以后生育哺乳的心理支持等。告知患者术后伤口加压包扎的目的和持续的时间，指导其术后如何采取正确的卧位、如何正确移动体位。详细向其讲解术后起床后患肢的固定方法，示范术后正确穿脱上衣的步骤，示范起床、下床活动时的方法；讲解术后患肢康复训练操的做法，说明做操的目的和意义，发放训练操指引资料并指导其阅读；告知其术后测量臂围的方法及目的，并给予其睡眠护理。（2）家庭照顾者。责任护士告知家庭照顾者陪伴患者的目的和重要性，以及家庭支持的重要性。患者临近手术前极易产生恐惧、紧张等情绪，嘱其家庭陪伴者多予以安抚、鼓励。告知家庭照顾者患者术后的饮食、运动规划，并指导其购买术后所需的生活用品及饮食食材。指导家庭照顾者熟悉协助患者起床、下床活动时的搀扶方法，学习协助患者穿脱衣服的方法。3）手术当日的健康教育：（1）患者。手术当日，责任护士为患者送去清晨的第一声问候，并送上一张心形“信心加油”卡，护送患者去手术室后给予加油手势。术毕待患者返回病房且意识清醒后，护理人员辅助患者采取舒适的卧位，指导其科学饮食及双下肢运动；详细对患者讲解术后患肢限制的目的和方法，并告知其术后疼痛的处理方法，遵医嘱为其使用止痛药并告知其减轻疼痛的方法。再次告知患者正确穿脱上衣的步骤，并向其说明维持伤口引流管负压的方法和意义。（2）家庭照顾者。责任护士告知家庭照顾者送手术和手术室外等待的流程，嘱其待患者术毕返回病房且意识清醒后协助调整卧位，强调术后饮食要求及科学的双下肢运动方法。详细向其讲解术后协助患者限制患肢的目的和方法，并示范便盆的使用方法。4）术后第1 天的健康教育：（1）患者。责任护士对患者进行舒适管理，在不影响康复的前提下采取舒适卧位；加强患肢肿胀的管理，密切观察患者患肢肿胀的情况，测量患肢臂围，如发现异常，需立即报告医生。指导患者佩戴手肘固定带，反复向其讲解观察引流液颜色、性质、量的重要性，教会其如何判断有无活动性出血。从术后第1 天开始，每天9:00、14:00、20:00 分三次带领患者循序渐进地做患肢康复训练操。待患者可离床时，要示范离床活动的方法，并叮嘱相关注意事项。（2）家庭照顾者。责任护士告知家庭照顾者患者进行康复训练的目的和意义，监督、辅助患者进行康复训练，同时示范、协助患者佩戴手肘固定带。向其讲解观察引流液颜色、性质、量的重要性，教会其如何判断有无活动性出血，指导其如何准备饮食。再次告知家庭照顾者在患者起床、下床活动时正确的搀扶方法，指导其如何协助患者进行功能锻炼。5）康复期的健康教育：（1）患者。患者进入康复阶段后，应及时告知其饮食禁忌，并开始指导其学习“预防淋巴水肿18条”，在每间病房墙上均进行粘贴，以后每天都要重复督促患者学习和记忆。指导患者保持健康的生活方式，采用逐渐渗透的方法每天与其交流5 ～10 min。指导患者用患肢参与日常生活，如吃饭、扣前面衣服纽扣，鼓励其用患肢洗脸。组建微信群，将患者加入群中，鼓励健康教育效果良好的病例进行经验交流，并在群里告知患者出院后回来进行护理随访的目的和时间。随访小组定期在微信群中答疑解惑，督促患者个人康复计划的执行和恢复情况的自我评价，同时指导其关注科室微信公众号发布的知识讲座。（2）家庭照顾者。责任护士向家庭照顾者详细讲解患者的饮食禁忌，并要其每天都要重复督促患者学习和记忆“预防淋巴水肿18 条”。协助患者使用患肢参与日常生活。告知家庭照顾者如何协助患者形成良好的遵医行为，并帮助患者培养健康的行为习惯。6）出院教育：（1）患者。责任护士向即将出院的患者发放引流瓶便携袋，并告知引流管护理的注意事项；详细交代伤口护理的注意事项，并发放“出院后伤口护理指引”，内容包括：①如何预防伤口感染；②如何避免伤口裂开和皮瓣分离；③换药间隔时间；④换药地点选择；⑤拔管时间；⑥拆线时间；⑦如何进食才能促进伤口的愈合。嘱患者坚持做患肢康复操，告知其开始做操的日期，其中爬头、爬墙训练、肩膊转动、浴巾法、手抓背部训练等均需要在伤口拆线后才能循序渐进地进行。再次评估患者对“预防淋巴水肿18 条”的掌握情况，必要时再次进行指导。教会患者如何进行健侧乳房自查，再次向其强调出院后要保持健康的生活方式，并给予科学的性生活指导。告知患者伤口愈合拆线后及时佩戴义乳的目的和方法，嘱其出院后至术后2 周回来随访。出院当天为患者发放乳腺癌术后随访卡，提醒其坚持按时回院随访。（2）家庭照顾者。再次告知家庭照顾者引流管护理的注意事项，向其交代伤口护理的注意事项，发放“出院后伤口护理指引”，内容包括：①如何预防伤口感染；②如何避免伤口裂开和皮瓣分离；③换药间隔时间；④换药地点选择；⑤拔管时间；⑥拆线时间；⑦如何进食才能促进伤口的愈合。再次对家庭照顾者强调随访的重要性和方法，并让其观看功能锻炼操视频，嘱其一定监督患者做功能锻炼操，并使患者保持健康的生活方式。

1.4 观察指标

1.4.1 健康及照护知识知晓率评估 采用本院自制的“乳腺癌健康知识问卷调查表”及“照护知识问卷调查表”评估两组患者护理前后对健康及照护知识的知晓率。

1.4.2 满意度评估 采用本院自制的“护理满意度调查问卷”分别针对患者及其家庭照顾者进行调查（调查时间为出院前）及综合评估，评估指标分为十分满意、满意、不满意三项，满意度=（十分满意例数+ 满意例数）/ 总例数×100%。

1.4.3 自我护理能力评估 在患者出院前对其实施自我护理能力评估，评估工具为自我护理能力量表（ESCA）。该量表包括自我概念、自我责任感、自我护理技能及健康知识水平四个维度，共分43 项，总分为172 分，116 ～172 分为自我护理能力高等，58 ～115 分为自我护理能力中等，0 ～57 分为自我护理能力低等。

1.4.4 患侧上肢肩关节功能评估 术后1 个月对患者的患侧上肢肩关节功能进行评估，内容主要涵盖关节疼痛程度、肌力、肩关节活动范围、关节局部形体及日常生活能力等方面，每项指标的满分均为20 分，最终评分越高表示患者的患侧上肢肩关节功能恢复越好。

1.4.5 患侧上肢淋巴水肿评估 术后测定患者健侧、患侧的上臂周径值，根据测量值评估术后患者上肢淋巴水肿的情况，其中轻度水肿为健侧、患侧上臂周径差值＜3.0cm，中度水肿为健侧、患侧上臂周径差值3 ～50 cm，重度水肿为健侧、患侧上臂周径差值＞50 cm。

1.5 统计学方法

本研究中所有临床评估指标等数据均采用SPSS 20.0 统计软件进行分析，自我护理能力、上肢肩关节功能指标等采用均数± 标准差（±s）表示并行t检验；健康及照护知识知晓率、满意度、上肢淋巴水肿分级等指标采用百分比表示并行χ² 检验；组间比较具有显著差异性以P＜0.05 表示。

2 结果

2.1 护理前后两组患者及其家庭照顾者健康及照护知识知晓率的比较

护理前，两组患者及其家庭照顾者的健康知识、照护知识知晓率相比无显著差异性（P＞0.05）。护理后，研究组患者及其家庭照顾者的健康知识、照护知识知晓率均明显高于对照组患者及其家庭照顾者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 护理前后两组患者及其家庭照顾者健康及照护知识知晓率的比较[例（%）]

2.2 两组患者及其家庭照顾者护理满意度的比较

研究组患者及其家庭照顾者的护理满意度分别 为98.00%（49/50）、100.00%（50/50）， 对 照 组患者及其家庭照顾者的护理满意度分别为72.00%（36/50）、74.00%（37/50），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者及其家庭照顾者护理满意度的比较

2.3 术后两组患者自我护理能力的比较

研究组患者术后的ESCA 评分和自我护理能力等级均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 术后两组患者自我护理能力的比较

2.4 术后两组患者患侧上肢肩关节功能的比较

护理前，两组患者的患侧上肢肩关节功能评分相比无显著差异性（P＞0.05）。护理后，研究组患者的患侧上肢肩关节功能评分明显高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 术后两组患者患侧上肢肩关节功能的比较（分，± s ）

表4 术后两组患者患侧上肢肩关节功能的比较（分，± s ）

指标 评估时间 研究组（n=50） 对照组（n=50） t 值 P 值关节疼痛程度评分 护理前 11.43±3.19 12.11±2.77 1.138 ＞0.05护理后 17.95±1.88 15.56±1.99 6.173 ＜0.001肌力评分 护理前 14.73±2.07 14.61±2.19 0.282 ＞0.05护理后 18.92±0.95 15.63±1.07 16.259 ＜0.001肩关节活动范围评分 护理前 10.58±2.04 10.87±2.08 0.704 ＞0.05护理后 18.82±1.91 15.67±2.03 7.991 ＜0.001关节局部形体评分 护理前 14.29±1.68 14.79±2.11 1.311 ＞0.05护理后 18.44±1.93 16.02±2.12 5.969 ＜0.001日常生活能力评分 护理前 12.63±2.58 13.09±2.37 0.928 ＞0.05护理后 18.53±2.31 15.73±2.33 6.034 ＜0.001总分 护理前 63.66±11.56 65.47±11.52 0.784 ＞0.05护理后 92.66±8.98 78.61±9.54 7.583 ＜0.001

2.5 术后两组患者患侧上肢淋巴水肿分级的比较

护理前，两组患者的患侧上肢淋巴水肿分级无显著差异性（P＞0.05）。护理后，研究组患者的患侧上肢淋巴结水肿分级明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 术后两组患者患侧上肢淋巴水肿分级的比较[例（%）]

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，其临床发病率近年来呈现出明显的上升趋势，且此病患者的发病年龄趋于年轻化，对患者及其家属的身心健康均造成了严重影响。随着医疗技术的进步，如今临床上主要采用外科手术治疗乳腺癌，以此来延长患者的生存时间，提升其生存质量。但由于乳腺癌手术对患者造成的创伤较大，且术后辅助化疗会带来明显的毒副作用，因此易导致患者出现各种不适症状，使其生存质量下降[4]。近年来，WHO 将患者及其家庭照顾者合并为一个需要保护的群体，因此更多学者开始同步关注乳腺癌患者及其家庭照顾者，并针对两者的健康管理需求展开了深入研究。目前，国内研究者对于乳腺癌患者的健康教育问题进行了相关研究，结果发现大部分患者及其家庭照顾者都有关于癌症治疗、康复治疗教育的帮助需求，传统的卫生教育已经无法满足患者及其家庭照顾者的健康需求，患者需要更加深入地了解疾病相关知识，家庭照顾者也需要掌握疾病知识及护理技巧，从而便于使患者更好地接受治疗，以此达到治疗疾病或延缓疾病进展的目的[5-6]。健康教育路径是通过专业方式向患者及其家庭照顾者宣教疾病健康知识及相关注意事项，使患者及其家庭照顾者对疾病树立正确的认知，影响或改变以往不良的行为，从而使患者能够早日康复[7]。同时，通过对患者及其家庭照顾者实施健康教育，有助于增加护患之间的交流，让护理人员掌握患者及其家庭照顾者的相关需求，及时疏导不良情绪，从而提升患者及其家庭照顾者的治疗配合度[8]。在本课题研究中，我们充分调研了健康教育路径对乳腺癌手术患者及其家庭照顾者掌握疾病知识的重要性，健康教育路径是根据乳腺癌手术患者及其家庭照顾者不同阶段所需要掌握的疾病知识制定的，通过有计划、有组织、系统的教育活动为她们提供相关知识、陪护照顾技能、压力宣泄方法等，能让患者及其家庭照顾者从入院到出院均依照此模式接受教育内容，进而可有效减少并发症的发生，避免因治疗并发症而导致患者的经济负担加重，也节约了一部分宝贵的医保资源，提高了医疗服务的质量。本文的研究结果显示，实施健康教育后研究组患者及其家庭照顾者的健康知识、照护知识掌握率分别达到98.00%、96.00%，二者的护理满意度分别为98.00%、100.00%，上述指标均明显高于对照组；而在自我护理能力、患侧上肢肩关节功能改善程度及患侧上肢淋巴结水肿分级方面，研究组均明显优于对照组。这表明应用健康教育路径可显著提升乳腺癌手术患者及其家庭照顾者的健康知识、照护知识掌握度及护理满意度，减轻患侧上肢淋巴水肿，促进肩关节功能的恢复，提升患者的自我护理能力，值得临床推广应用。

综上所述，对乳腺癌患者及其家庭照顾者实施健康教育路径，能有效提高治疗效果，帮助患者适应术后的生活方式，实现生命价值和社会价值；而对其家庭照顾者实施健康教育路径，能提高其对疾病照护知识的认知程度，促进患者康复，且教育方法简单、成本低、易于操作和掌握，有较好的临床应用前景和社会价值。