心脏外科手术后早期中心静脉血氧饱和度对患者预后预测及护理指导的价值

黄梓贤，张 璐，曾丽若，何海林，赵菲菲，张崇健

（广东省人民医院，广东省医学科学院，广东 广州 510000）

混合静脉血氧饱和度（SvO2）是反映机体组织供氧和氧需的关键指标之一，可间接反映组织的灌注情况，近年来多项研究发现其对脓毒血症、休克患者预后的预测具有指导意义。目前术中留置中心静脉导管已成为心脏外科手术的常规操作，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的获取更为方便，安全性更高[1]。在Scalea[2]、Emerman[3]等的失血模型中得到ScvO2与SvO2的相关系数为0.95。心外科手术后患者的病情重，管道多，护理工作繁重，无差别常规护理无法满足患者的需求，显著影响了护理工作的有序性和高效性[4]。本研究旨在探讨心脏外科手术后早期ScvO2对患者预后预测的临床意义，为临床病情观察及层级护理提供参考依据，综合提高护理质量，从而提升对危重症患者医疗不良风险的处理能力，改善其预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续选取2019 年7 月至2019 年9 月在我院行心脏外科手术的成人患者181 例。病例纳入标准：1）年龄≥18 岁；2）术中实施体外循环辅助；3）病历资料完整；4）签署了自愿参与本研究的书面协议。病例排除标准：1）术后入室未行机械通气；2）ICU 监护时间＜24 h；3）病历资料缺失。术后入ICU 后1 h 内通过中心静脉导管采集标本测定ScvO2，并按ScvO2的水平将这些患者分为A 组（ScvO2＞65%，143 例）和B 组（ScvO2≤65%，38 例）。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 样本收集 心脏外科手术麻醉前置入中心静脉导管，入室后给予患者常规镇痛泵镇痛、呼吸机辅助等措施。术后转入ICU，在患者病情稳定后的1 h 内经中心静脉导管抽取静脉血行血气分析检查。

1.2.2 资料收集方法 在两组患者入ICU 当天，由协作护士留取其中心静脉血气分析资料，后期通过病历系统回顾、资料查询，收集患者的一般资料，包括术前和手术当天的部分检验指标及术后呼吸机使用时间、重症监护时间、复合不良预后（包括气管插管重插、行主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、心肺复苏和院内感染、死亡等）的发生率。

1.3 观察指标

比较两组患者的术中体外循环时间及主动脉阻断时间。比较两组患者的术后ICU 各观察指标，包括术后1 h 内的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均血压（MBP）、心率（HR）、血管药指数、动脉血气乳酸（Lac）、术后24 h 内的血管药指数、总胸液量及呼吸机使用时间、重症监护时间、术后住院时间、院内感染的发生率、复合不良预后的发生率。

1.4 统计学方法

使用EXCEL 导入数据，采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料服从正态分布时采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布时用中位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例数、百分比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher 确切概率法检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。应用受试者工作特征曲线（receive operating characteristic curve，ROC 曲线）分析ScvO2与心脏外科手术后患者不良预后之间的关系。

2 结果

2.1 两组患者术中体外循环时间及主动脉阻断时间的比较

A 组患者的术中体外循环时间和主动脉阻断时间均短于B 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术中体外循环时间及主动脉阻断时间的比较（min，± s）

表2 两组患者术中体外循环时间及主动脉阻断时间的比较（min，± s）

变量 A 组（n=143） B 组（n=38） P 值体外循环时间 133.6±50.6 159.8±60.6 0.007主动脉阻断时间 81.1±41.5 98.5±52.4 0.033

2.2 两组患者术后ICU 各观察指标的比较

两组患者术后1 h 内的SBP、DBP、MBP、HR、血管药指数、动脉血气Lac 及术后24 h 内的血管药指数、总胸液量相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的术后住院时间、院内感染的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组患者的术后呼吸机使用时间和重症监护时间均短于B 组患者，其复合不良预后的发生率低于B 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者术后ICU 各观察指标的比较

2.3 心脏外科手术后早期ScvO2 对患者预后预测价值的分析

采用ROC 曲线评价心脏外科手术后早期ScvO2对患者预后的预测价值，曲线下面积为0.783，P＜0.01，提示心脏外科手术后早期ScvO2对患者不良预后有较好的预测价值。详见图1。

图1 心脏外科手术后早期ScvO2 对患者不良预后预测价值的ROC 曲线

3 讨论

3.1 ScvO2 对心脏外科手术后患者预后的预测价值

虽然ScvO2数值与SvO2不相当，但两者的变化趋势是一致的[5-6]。有研究表明，在反映心脏外科手术后患者的氧供需平衡方面，ScvO2与SvO2有相似的意义[7]。目前ScvO2常被运用于脓毒血症、休克患者的重症监护、复苏指导及容量控制中，也被一些研究作为评估患者预后的指标，ScvO2越低则患者不良预后的发生风险越高。本研究将研究对象置换成心脏手术后病人得出相似结果：术后早期ScvO2≤65% 的患者呼吸机使用时间和ICU 监护时间均更长，且复合不良预后的发生率更高。ScvO2的早期下降是低心排血量、动脉血氧去饱和、血红蛋白浓度下降及氧耗增加的警告[8]。Lac 是无氧酵解的特异性产物，同样也可反映组织的灌注和氧代谢情况。但Roshan 等人的回顾性分析得出在整个危重病人群体中，即使控制影响Lac生成的相关变量，Lac 对于ScvO2的预测效果仍然很差，因此Lac 不应当作ScvO2的组织氧合或灌注的可互换标志物[9]。这更说明了ScvO2的重要性。针对心脏外科手术后的患者，要及时抽取其中心静脉血，监测ScvO2的水平，以对其病情和预后进行有效的预测。

3.2 术后加强对低静脉血氧饱和度患者实施体温及呼吸道管理

本研究发现，体外循环时间及主动脉阻断时间越长的患者静脉血氧饱和度越低。ScvO2是衡量术中及术后早期患者组织氧供平衡的敏感指标[1,10]。体外循环作为一种非生理性灌注技术，常在低温、血液稀释的情况下应用。低温下氧气与血红蛋白的亲和力上升，氧解离曲线左移，导致氧合血红蛋白的释氧能力下降，但低温同样可导致组织代谢率下降，氧耗下降，氧利用率降低，因此术中患者的静脉血氧饱和度常可维持在较高水平。术毕在复温的过程中，患者机体的微循环呈开放状态，组织耗氧增加，其静脉血氧饱和度常低于60%。有研究表明，机体升温时的静脉血氧饱和度降低幅度不仅与复温方式及灌注量有关，还与流转时间长短密切相关，流转时间越长，静脉血氧饱和度下降的幅度越大[11]。因此，做好患者术后的体温及呼吸道管理极其重要。术后应定时测量患者的体温，对于体温过低或四肢冰冷者，使用暖风机等保温措施帮助其缓慢升温，避免因体温回升过快而导致组织代谢过快。同时，依据血气分析结果合理调整呼吸机参数，并通过肺部听诊、呼吸机波形观察等判断患者气道内痰液的多少，及时为其吸痰。

3.3 ScvO2 可作为术后早期病情分级评分的补充指标

当前应用于护理工作中的患者病情分级系统种类繁多，常见的包括急性生理与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）、改良早期预警评分（MEWS）、序贯器官衰竭评估（SOFA）、多器官功能障碍评估（MODS）等，其中APACHE Ⅱ在心外科ICU 应用广泛，但其缺点在于涉及多个临床和生化参数，有研究统计首次完整收集APACHE Ⅱ所需的参数至少需要2 ～24h[12]；MEWS虽只用到心率、收缩压、呼吸次数、体温及意识五个参数，但目前主要应用于院前急救及急诊分诊系统，虽有研究表明该评分也可用于ICU 患者的早期病情评估[4]，但心外科手术多在全麻下进行，术后患者进入ICU 时也多未麻醉复苏，故意识状态并无法判断，故MEWS 无法在早期为心外科手术后的护理工作作出指引。中心静脉血气在入室后患者病情稳定时便可获取，方便快捷。且本研究数据表明，两组患者术后ICU 常规监护项目如血压、动脉血气、血管活性药的对比早期也并无明显差异。因此，将ScvO2作为APACH Ⅱ等病情分级评分表的早期补充数据及指标，可显著提高临床病情观察效率及患者不良预后的预测价值。

3.4 将ScvO2 与ICU 护理层级管理结合，提高护理质量

2010 年我国卫生部提出在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”活动，该活动要求护理岗位职责、技术要求和护理分层级管理三者应有机结合，以充分发挥不同层级护士的作用[13]。目前，全国各地医院的护士分层级管理已较为普遍。李馨等[14]将护士层级管理与重症监护护理评分系统相结合，将评分高的患者交与层级高的护士护理，避免了传统护理工作对病情“轻、中、重”的主观评价，最终使科室危重患者的护理质量得到显著提高。而本研究发现ScvO2可预测患者的不良预后，因此将其与护士层级管理相结合，为术后早期ScvO2≤65% 的患者配备层级较高护士，以ICU 易得的量化指标指导优化护理资源，能综合提高护理质量。

综上所述，ScvO2能较为有效地预测心脏外科手术后患者的预后，术后早期ScvO2≤65% 的患者群体应当得到更多的关注，通过倾向性重点护理及合理的护士层级配对提高护理质量。目前ScvO2无明确的危重等级指标值，多数研究多以65% 或70% 作为分界，故本研究将ScvO265% 作为分组标准，其灵敏性和特异性仍需进一步探究。另外，本次研究对象为广州市某三级甲等医院的心脏术后患者，存在一定的局限性，今后应扩大研究范围开展调查研究。