对267例胆道感染患者病原学与临床特征的分析

王 翠

（遂宁市中心医院检验科，四川 遂宁 629000）

胆道系统急慢性炎症、结石病变及肿瘤均可引起胆道感染[1]。近年来，胆道感染的发病率越来越高。此病具有病情来势凶猛、病程进展快速的特点。发生胆道感染不可或缺的两种因素是胆道梗阻和细菌侵袭。因此，胆道感染的治疗主要涉及通畅引流、解除梗阻和抗菌药物的合理使用3 个方面[2]。临床上一旦怀疑或确诊为急性胆道感染，应尽早进行抗感染治疗，但胆道感染起病急、胆汁培养及药敏试验所需时间较长，临床医生常需在胆汁培养及药敏试验结果出来之前经验性选择抗菌药物[3-4]。胆道感染经验性抗菌药物的选择往往得益于对当地医院胆道感染病原菌分布及药敏试验的总结。至今，我院未进行过胆汁标本病原菌分布及药敏试验分析的相关研究。本研究对我院267 例胆道感染患者的病原学及临床特征进行回顾性分析，了解胆汁标本病原菌分布情况及其对抗菌药物的敏感性，旨在为临床治疗胆道感染提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选 择2020 年1 月1 日 至2021 年5 月31 日 遂 宁市中心医院收治的267 例胆道感染患者为研究对象。

1.2 方法

通过查阅病历，收集胆道感染患者的性别、年龄、胆汁培养及药敏试验结果、住院天数、既往胆道手术史、经验性抗菌药物使用及胆汁培养阳性后抗菌药物目标性治疗情况等资料。

1.3 纳入与排除标准

依据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）》[5]，入选患者的症状和体征应满足至少两项，实验室检查炎症反应指标和肝功能异常，影像学检查提示存在胆管扩张或狭窄、结石、肿瘤等。排除合并多部位感染的患者以及正在接受糖皮质激素治疗的患者。

1.4 胆汁标本病原菌检测

无菌操作下，用无菌注射器抽取胆汁3 ～5 mL，30 min 内送临床微生物实验室，按照《全国临床检验操作规程》（第3 版）[6]将胆汁标本接种于哥伦比亚血琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基和沙氏培养基进行细菌、真菌分离及培养。若培养阳性，使用法国生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact 全自动微生物分析系统及配套的鉴定、药敏卡进行细菌鉴定及药敏试验，药敏试验结果经AES 专家系统校正，药敏试验结果的判读参考CLSI M100-S26 标准。采用法国生物梅里埃公司的真菌药敏板条进行真菌药物敏感性试验。每例患者只计第1 份标本分离的病原菌，若不同次分离出不同的病原菌，只计算非重复株。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC70603、粪肠球菌ATCC29212、阴沟肠杆菌ATCC700323、葡萄牙假丝酵母菌ATCC34449 均购自卫生部临床检验中心。

1.5 产超广谱β 内酰胺酶（ESBLs）确证试验

经全自动微生物鉴定系统初筛为产ESBLs 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌采用CLSI 推荐的酶抑制剂增强纸片扩散试验进行产ESBLs 确证试验。

1.6 统计学方法

应用Excel 软件建立数据库，采用SPSS 21.0 软件进行相关数据的统计分析。计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆道感染患者的临床资料

267 例胆道感染患者中有男116 例，女151 例；年龄14 ～86 岁，平均年龄（60.38±11.57）岁；住院时间1 ～28 天，平均住院时间（8.54±2.37）天；其中有胆囊结石伴胆囊炎113 例，胆管结石伴胆管炎98 例，急性化脓性梗阻性胆管炎12 例，胆源性胰腺炎8 例，肝胆肿瘤16 例，先天性胆总管扩张8 例，既往胆道手术后继发感染12 例。

2.2 胆汁标本病原菌分布

267 例胆道感染患者中，185 例送检胆汁标本进行细菌培养及药敏试验，胆汁标本送检率为69.29%（185/267）。185 例胆道感染患者送检的胆汁标本中，118 例胆道感染患者的胆汁标本中培养出病原菌，胆汁培养的阳性率为63.78%（118/185）。118例胆道感染患者的胆汁标本中共分离出病原菌134株，其中128 例为单一病原菌感染，6 例为两种病原菌混合感染。134 株病原菌中，有革兰阴性菌89 株，占66.42% ；革兰阳性菌38 株，占28.36% ；真菌7株，占5.22%。排名前5 位的病原菌依次为大肠埃希菌（34 株，占25.37%），肺炎克雷伯菌（21 株，占15.67%），粪肠球菌（17 株，占12.69%），屎肠球菌（13株，占9.70%），阴沟肠杆菌（11 株，占8.21%）。

2.3 胆汁标本主要革兰阴性菌药敏试验的结果

大肠埃希菌对厄他培南、亚胺培南的耐药率最低（均为0.00%），其次为阿米卡星（5.88%）和哌拉西林/ 他唑巴坦（8.82%）；34 株大肠埃希菌中，23 株产ESBLs，ESBLs 阳性率为67.65%。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、厄他培南的耐药率最低（均为0.00%），对阿米卡星和头孢替坦的耐药率均为4.76% ；21 株肺炎克雷伯菌中，9 株产ESBLs，ESBLs 阳性率为42.86%。阴沟肠杆菌对亚胺培南、厄他培南、阿米卡星的耐药率最低（均为0.00%），其次为哌拉西林/ 他唑巴坦（9.09%）。详见表1。

表1 胆汁标本主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率

2.4 胆汁标本主要革兰阳性菌药敏试验的结果

粪肠球菌对克林霉素和奎宁始霉素/ 达福普汀的耐药率最高（均为100%），其次为红霉素（35.29%）；屎肠球菌对克林霉素、红霉素、莫西沙星、苄青霉素、四环素、环丙沙星的耐药率均＞60%，对高水平庆大霉素、高水平链霉素、左氧氟沙星的耐药率介于35% ～50% 之间，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的粪肠球菌和屎肠球菌。详见表2。

表2 胆汁标本主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率

2.5 胆道感染患者临床特征的分布

对267 例胆道感染患者的临床特征进行分析的结果显示，年龄＞60 岁、有胆道手术史、有肝炎病史、存在胆道结石等因素与患者胆道感染的关系密切（P＜0.05）。详见表3。

表3 胆道感染患者临床特征的分布及构成比

2.6 胆道感染患者抗菌药物的使用分析

267 例胆道感染患者经验性使用的抗菌药物主要为哌拉西林/ 他唑巴坦（164 例，占61.42%），其次为左氧氟沙星（57 例，占21.35%）和头孢美唑（46例，占17.23%）。118 例胆道感染患者胆汁标本培养阳性后，89 例根据药敏试验结果调整抗菌药物使用，占75.42%（89/118）。

3 讨论

本研究胆汁培养阳性率为63.78%，低于蔡轶伦等[7]报道的75.3%，但高于郁新燕等[8]报道的52.8%，这可能与地区、医院、入选患者病情、胆汁的采集方法、培养仪器的不同有关。

本研究共检出134 株病原菌，以单一病原菌感染为主，6 例为两种病原菌混合感染。134 株病原菌中，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌和屎肠球菌为主。此外，还检出许多少见菌种，如弗氏柠檬酸杆菌、嗜水/ 豚鼠气单胞菌、植生乌拉尔菌，这可能与抗菌药物的广泛使用造成菌群失调有关。

药敏试验结果显示，大肠埃希菌对阿米卡星、哌拉西林/ 他唑巴坦、妥布霉素和头孢替坦的耐药率较低（为5.88% ～14.76%），但对喹诺酮类、部分头孢菌素类抗菌药物的耐药率较高（＞60%），这可能与产ESBLs 大肠埃希菌所占比例较高有关。除了氨苄西林和庆大霉素，肺炎克雷伯菌对其他常用抗菌药物的耐药率均低于大肠埃希菌。粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺的敏感性最高。因此，我院临床医生在治疗革兰阴性菌引起的轻、中度胆道感染时，可选用阿米卡星、哌拉西林/ 他唑巴坦等药物，严重感染患者可考虑使用亚胺培南等碳青霉烯类药物。对应用抗革兰阴性菌药物效果不佳的患者，要考虑革兰阳性菌感染，可以选用高水平庆大霉素和高水平链霉素治疗，重症患者可使用万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁治疗。

高龄患者（年龄＞60 岁）常患有心脏病、糖尿病等，易发生胆道感染[9]；有胆道手术史的患者更容易发生胆汁反流，增加了致病菌逆行侵入胆道的机会[10]；乙型肝炎病毒可存在于胆道系统中，通过免疫损伤破坏胆道黏膜屏障，引发胆道感染；存在胆道结石时，胆道系统的压力会显著增高，导致胆汁淤积，故胆道感染的发生率较高。本研究的结果显示，年龄＞60 岁、有胆道手术史、有肝炎病史、存在胆道结石等因素与患者的胆道感染关系密切，对于具有以上危险因素的人群应给予密切关注和适时干预。

综上所述，我院胆道感染患者胆汁培养送检率较低，病原菌分布广泛。在今后的诊疗工作中，临床医生在对疑似胆道感染患者进行早期经验治疗的同时，应将留取胆汁标本进行细菌培养和药敏试验作为常规做法，待胆汁培养及药敏试验结果回报后及时调整抗菌药物的使用，以提高胆道感染的临床治愈率。