超声引导下腹壁神经阻滞联合胆囊窝表面麻醉在腹腔镜胆囊切除术镇痛中的应用价值研究

许 剑，邓文广，刘 涛

（中山大学附属第三医院粤东医院，广东 梅州 514000）

胆囊炎、胆囊结石是外科的常见病、多发病，以上腹部疼痛、恶心、呕吐、黄疸等为主要表现，具有迁延不愈、病程长的特点，严重危害患者的身心健康[1]。腹腔镜胆囊切除术是目前临床上治疗胆囊炎、胆囊结石等胆囊疾病的常用术式，而术中往往采取气管插管全身麻醉，效果较好，但术中应用大剂量的阿片类药物易导致患者出现诸多不良反应[2]。研究发现，腹腔镜胆囊切除术可引起复杂的疼痛机制，导致患者术后出现腹壁疼痛、创伤性疼痛、切口疼痛、肩部疼痛、内脏疼痛等，其中术后内脏疼痛发生于腹腔深部，与胆绞痛具有一定的相似性[3]。腹腔镜胆囊切除术后患者易出现镇痛不全的情况，可对其麻醉苏醒和术后恢复产生不利影响。近年来随着医学水平的不断提高，尤其是多模式镇痛理念的进一步发展，再加上高分辨率超声探头的运用，为神经阻滞等多种麻醉方法的实施提供了方便。对于腹腔镜胆囊切除术后来源于腹壁切口的疼痛，可通过腹壁神经阻滞来减轻，而胆囊窝疼痛可通过胆囊窝表面麻醉来缓解[4-5]。本文就超声引导下腹壁神经阻滞联合胆囊窝表面麻醉在腹腔镜胆囊切除术镇痛中的应用价值进行探讨。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以2019 年1 月至2020 年3 月期间在我院行腹腔镜胆囊切除术的患者60 例为研究对象。病例纳入标准：1）符合腹腔镜胆囊切除术适应证要求；2）美国麻醉医师协会（ASA）麻醉风险分级为Ⅰ～Ⅲ级；3）临床资料完善；4）意识清醒，可正常交流和沟通；5）经医学伦理委员会批准；6）其本人及其家属对本研究知情，且签署同意书。病例排除标准：1）存在严重的肝肾功能异常；2）存在凝血功能异常或合并出血性疾病；3）临床资料缺失；4）中途退出研究；5）无法正常交流或沟通。采用随机数表法将其分为两组，每组各有患者30 例。对照组患者的年龄为25 ～59 岁，平均（41.35±9.64）岁；其中12 例女性，18 例男性；ASA 麻醉风险分级：Ⅱ级10 例，Ⅰ级20 例。观察组患者的年龄为26 ～60 岁，平均（41.57±9.37）岁；其中11 例女性，19 例男性；ASA 麻醉风险分级：Ⅱ级12 例，Ⅰ级18 例。两组患者的年龄、ASA 麻醉风险分级等资料比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组 对本组患者实施气管插管全身麻醉复合超声引导下腹壁神经阻滞联合胆囊窝表面麻醉，具体操作方法如下：按常规方法行气管插管全身麻醉，采用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 ～0.6 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg、咪达唑仑0.06 mg/kg 进行麻醉诱导，待患者意识消失后置入气管导管行机械通气，维持呼气末二氧化碳浓度（ETCO2）于35 ～45 mmHg之间。术中经微量泵持续泵注丙泊酚4 ～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05 ～0.2 μg·kg-1·h-1行麻醉维持，并按需间断追加苯磺顺阿曲库铵维持肌松，根据血流动力学的变化和Narcotrend 麻醉深度指数调整丙泊酚和瑞芬太尼的用量，维持脑电双频指数（BIS）于40 ～60 之间。术中将气腹压力设为12 mmHg。完成气管插管后，在仰卧位下将超声探头横放于患者一侧肋缘线与髂脊最高点之间的腋前线上，确定腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的位置。采取短轴平面内方法进针，针尖从腹侧穿刺至背侧，确保针尖穿透腹内斜肌、位于腹横筋膜平面。回抽无血后，缓慢推注0.4% 罗哌卡因20 mL，重复上述步骤阻滞另一侧腹壁神经。完成超声引导下腹壁神经阻滞后，将0.3%罗哌卡因20 mL喷注在胆囊窝处，进行表面麻醉。

1.2.2 对照组 对照组患者术中采取传统的气管插管全身麻醉，全麻步骤同观察组。

1.3 观察指标

1）比较两组患者术中不同时间点的生命体征。术中不同时间点包括入室后（T0）、切皮前（T1）、建立气腹3 min 后（T2）及胆囊剥离时（T3），生命体征包括血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）及心率（HR）。2）比较两组患者术后不同时间点的视觉模拟评分法（VAS）评分。术后不同时间点包括术后0 h、2 h、6 h、12 h 及24 h，VAS 的分值为0 ～10 分，其中无痛为0 分，轻度疼痛能够耐受为1 ～3 分，疼痛明显并对睡眠产生影响为4 ～6 分，重度疼痛、无法耐受且严重影响睡眠为7 ～10 分[6]。3）比较两组患者的术后静脉自控镇痛（PCIA）按压次数、PCIA用药量、术后首次下床时间、住院时间及住院费用。4）比较两组患者麻醉不良反应的发生率，麻醉不良反应包括恶心、呕吐、尿潴留等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中不同时间点生命体征的对比

T0，两组患者的SpO2、MAP、HR 对比无明显差异（P＞0.05）。T1、T2及T3，观察组患者的MAP 和HR 均低于对照组患者，SpO2高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。T1、T2、T3，观察组患者的SpO2、MAP、HR 与T0对比无明显差异（P＞0.05）。T1、T2、T3，对照组的SpO2均低于T0，MAP、HR 均高于T0，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者术中不同时间点生命体征的对比（± s ）

表1 两组患者术中不同时间点生命体征的对比（± s ）

注：# 与观察组同时间点对比，P ＜0.05 ；* 与本组T0 比较，P ＜0.05 ；△与本组T0 比较，P ＞0.05。

组别 时间 SpO2（%） MAP（mmHg） HR（次/min）对照组（n=30）T0 98.69±0.12 125.56±6.02 66.41±4.67 T1 93.69±0.15*# 131.45±6.48*# 70.22±5.69*#T2 94.68±0.13*# 132.68±6.99*# 71.84±5.92*#T3 94.88±0.14*# 133.89±6.98*# 70.49±5.97*#T0 98.69±0.13 124.59±5.87 66.39±4.78 T1 97.82±0.16△ 125.67±5.44△ 67.45±4.77△T2 96.78±0.13△ 126.76±5.37△ 67.32±5.64△T3 97.78±0.12△ 126.67±5.33△ 67.49±5.66△观察组（n=30）

2.2 两组患者术后不同时间点VAS 评分的对比

与对照组患者比较，观察组患者术后0 h、2 h、6 h、12 h 及24 h 的VAS 评分均更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后不同时间点VAS 评分的对比（分，± s ）

表2 两组患者术后不同时间点VAS 评分的对比（分，± s ）

组别 VAS 评分术后0 h 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h对照组（n=30） 1.58±0.22 1.25±0.27 1.38±0.57 2.03±0.57 3.29±0.37观察组（n=30） 0.72±0.13 0.13±0.07 0.27±0.08 0.96±0.17 1.58±0.45 t 值 17.634 20.863 24.286 9.643 16.063 P 值 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002

2.3 两组患者各项临床指标的对比

与对照组患者比较，观察组患者的术后PCIA按压次数、PCIA 用药量和住院费用均更少，术后首次下床时间和住院时间均更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者各项临床指标的对比（± s）

表3 两组患者各项临床指标的对比（± s）

组别 术后PCIA 按压次数（次）PCIA 用药量（mL）术后首次下床时间（d） 住院时间（d） 住院费用（元）对照组（n=30）9.70±4.51 79.64±4.51 1.68±0.45 5.46±0.45 5324.25±310.55观察组（n=30）2.52±1.83 70.40±1.15 1.02±0.33 4.01±0.37 4586.34±309.23 t 值 14.752 19.853 6.386 8.112 8.853 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.012 ＜0.001 0.001

2.4 两组患者麻醉不良反应发生率的对比

与对照组患者比较，观察组患者麻醉不良反应的发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者麻醉不良反应发生率的对比[例（%）]

3 讨论

近年来，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，再加上人口老龄化进程的加剧，肝胆疾病在我国的发病率呈现出明显的上升趋势，已成为危害人们身心健康的一种重要疾病[7]。在胆囊炎、胆囊结石患者的临床治疗中，与开放手术相比，腹腔镜胆囊切除术具有疼痛轻、出血量少、手术时间短等诸多优点，并且在腹腔镜的直视下，能够充分显示腹腔脏器，可使手术操作的准确度提高，从而确保手术的顺利进行[8]。在腹腔镜胆囊切除术中，理想的镇痛技术应该是能减少不良反应如痛觉敏化，并将所有的伤害性刺激如躯体痛、内脏痛等阻断[9]。在多模式镇痛中，腹部神经阻滞是比较安全且有效的一种，可将手术时的伤害性刺激传导阻断，避免形成中枢神经敏化，进而可减少痛觉过敏、感觉异常等不良事件[10]。文献报道，采用胆囊窝局部喷注罗哌卡因的方法，可使腹腔镜胆囊切除术后的早期疼痛减轻，从而达到术后镇痛的目的[11]。也有研究表明，将超声引导下腹壁神经阻滞应用于腹腔镜胆囊切除术中，可发挥较好的术后镇痛效果，是一种安全、有效、可行的神经阻滞镇痛措施[12]。腰方肌阻滞能够对髂腹股沟神经、髂腹下神经及肋下神经进行阻滞，能完全覆盖腹腔镜胆囊切除术的切口范围，其效果与腹壁神经阻滞基本一致。与腰方肌阻滞相比，腹壁神经阻滞操作比较简单，且具有较广的适应证[13]。李晓滨等[14]研究发现，在腹腔镜胆囊切除术中运用超声引导下神经阻滞的患者术后VAS 评分为（0.45±0.12）分，下床时间为（25.4±2.3）h，提示术中应用超声引导下神经阻滞可减轻患者的术后疼痛，缩短其下床时间。本研究中与对照组患者相比，观察组患者术后的VAS评分更低，且下床时间和住院时间均更短，与上述研究报道基本一致。张洪松[15]探讨了腹腔镜胆囊切除术患者采用超声引导下两种入路腹横肌平面阻滞（TAP）的效果，结果显示，与行后路法TAP 阻滞的对照组患者相比，经超声引导下实施肋缘下入路TAP 阻滞的观察组患者术中的瑞芬太尼用量更少，术后的PCIA 按压次数和用药量均更少。本研究显示，观察组患者的术后PCIA 用药量和PCIA 按压次数均少于对照组患者，这一结果与上述研究报道相一致。此外，本研究中观察组患者麻醉不良反应的发生率为13.33%，显著低于对照组患者的26.67%。这一结果与林晓峰等[16]的报道基本一致。说明选择合适的麻醉方法可以减少患者的不良反应，确保麻醉效果。

综上所述，将超声引导下腹壁神经阻滞联合胆囊窝表面麻醉运用于腹腔镜胆囊切除术中，不仅可稳定患者的生命体征，缓解其术后疼痛，还可缩短其术后恢复时间，且安全性高，值得推广。