跟骨板联合同种异体骨植骨治疗跟骨骨折的临床疗效及安全性研究

李展添

( 广州开发区医院外科,广东 广州 510735 )

作为人体最大的跗骨，跟骨解剖结构较为特殊，其主要由较薄的骨皮质与包绕的松质骨组成，形状不规则，跟骨负重主要由跟骨结节与第1跖骨头与第5跖骨头形成的3点承担。作为临床上常见的骨科疾病，跟骨骨折多由高处坠落、跌倒等暴力创伤且足跟部着地所致，在所有跗骨骨折中占60%以上[1]。基于该骨折部位的特殊性，其血供少、解剖结构特殊、周围组织复杂，容易出现肿胀，患者伴随不同程度足跟部疼痛、行动受限，青壮年是高发群体，具有较高的致残率。若治疗不及时或早期处理不当，将会对矩下关节面产生影响，出现疼痛等后遗症，降低患者生活质量。临床强调针对跟骨骨折应以恢复足外形及解剖复位关节面为主，预防骨折后畸形疼痛。对跟骨骨折的治疗应充分考虑患者骨折类型，并与移位程度、骨折发生时间等相结合，评估患者骨折后病理改变情况，保障治疗方案的合理性，以提升临床治疗效果。但基于跟骨形态的特殊性及与周围结构的复杂关系，且该位置软组织覆盖率低，为跟骨骨折的治疗增加了一定的难度。有研究报道，跟骨骨折致残率高达30%。随着现代医疗卫生技术的进步、内固定材料的发展及工艺的提高，跟骨骨折治疗取得了一定的进展，但同时也存在一定的争议[2]，尤其是在跟骨SandersIII型骨折手术中，患者伴随少量骨缺损是否可以应用植骨尚未达成一致。以往临床针对跟骨骨折多采用跟骨板内固定治疗，其在改善患者临床症状方面具有一定的作用，由于跟骨的主要组成成分为松质骨，该骨质再生能力强且能够进行重建，因此若跟骨复位后缺损区面积不大或骨折块稳定性较好，一般无需实施植骨。但部分则认为跟骨板内固定移位跟骨骨折治疗中预后差，容易导致跛行、行走时疼痛[3]。采用植骨能够对骨缺损形成的空腔进行填补，一方面能够预防血肿形成，另一方面能够降低感染发生率[4]。为探究不同方法在跟骨骨折治疗中的应用效果，收集2018年5月-2020年5月跟骨骨折病例60例，并总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2018年5月-2020年5月我院跟骨骨折患者60例进行研究。利用SPSS 23.0版软件计算生成随机数字，随机分为例数均为30例的2组。对照组：18例男、12例女；年龄23-68岁，年龄均值为(45.54±5.47)岁；体质量43-73kg，平均为(60.28±5.68)kg；受伤至入院时间4-36小时，平均为(12.29±2.56)小时；文化程度：初中及以下12例，高中或职高10例，大专及以上8例。观察组男17例、女13例，年龄22-67岁；年龄均值为(45.31±5.97)岁；体质量44-71kg，平均为(60.52±5.72)kg；受伤至入院时间4-36小时，平均为(12.31±2.48)小时；文化程度：初中及以下11例，高中或职高8例，大专及以上11例。2组有可比性(P>0.05)。患者及家属对研究目的、流程表示了解，加入研究均属自愿，研究申请得到院医学伦理委员会批准，医患双方就研究相关事项达成一致，家属签订知情同意书。(1)纳入标准：①患者经X线、CT诊断均确诊为跟骨骨折，符合《中华中医药学会(ZYYXH/T372-415-2012):中医骨伤科常见病诊疗指南》[5]；②年龄≥18岁；③对患者一般情况评估后，均有手术指征；④患者交流无障碍，可配合研究；⑤资料齐全；⑥无重大器质性疾病。(2)排除标准：①其他类型骨折患者；②为病理性骨折；③心脑血管严重疾病，肝肾功能严重障碍患者；④不能配合进行手术和研究患者；⑥合并精神类疾病；⑦合并恶性肿瘤疾病；⑧免疫功能异常或凝血障碍；⑨有听觉、语言交流障碍，不能与医师有效沟通；⑩对手术不耐受或存在禁忌证患者。(3)剔除标准：①临床资料缺失者；②研究期间出现威胁患者生命的严重并发症者；③患者中途自愿退出者。

2 方法：观察组：实施跟骨板联合同种异体骨植骨治疗。指导患者保持健侧卧位，患足在上方，采用气压止血带对患肢大腿近端进行压迫止血，麻醉方式为腰硬联合麻醉。完成麻醉后对患足以及小腿手术部位进行常规消毒处理，铺无菌巾。于跟骨外侧行一L形切口，逐层对组织予以分离，直至到达跟骨外侧壁，顺骨膜实施锐性剥离操作。在手术切皮操作过程中，如需进行皮下分离操作，1次性将皮肤与皮下组织切开，切缘与跟骨骨膜保持垂直。实施全厚皮瓣骨膜下锐行剥离。整个操作期间无需使用电刀，明确腓肠神经分支并加强保护。掀起腓骨长短肌腱，在3枚克氏针作用下进行牵开处理，使得跟骨外侧壁与距下关节充分暴露。在跟骨结节位置打入直径为3.0mm的克氏针，通过牵引，促进跟骨长度恢复，复位骨折部位，对跟骨予以固定，对内外侧进行挤压，恢复跟骨宽度，将塌陷距下关节充分暴露，在骨膜剥离器作用下将塌陷关节面翘起，保持解剖复位面恢复，复位跟腱附着点，朝足跟方向进行牵拉，使得跟骨恢复到相应长度。在内侧前方将跟骨跟骰关节面恢复，然后依次对跟骨Bolher角、跟骨Gissane角进行恢复。手术期间在C臂作用下，观察复位情况，确保满意后采用同种异体骨植骨的方式补充骨缺损，使得关节面碎骨块得到良好的支撑。然后选择与患者相适宜的跟骨锁定钛板实施固定处理，跟骨异型钢板要结合跟骨形态进行塑形处理，与骨面紧贴，注意要将螺钉打满，穿过跟骨内侧壁。在进行跟股沟下螺钉钻孔处理时，应朝上方25°钻入，在载距突位置固定。将克氏针拔出，复位满意后对切口予以缝合，常规留置引流管，加压包扎后，石膏固定，将患肢抬高保持中立位。术后为保障患者尽快恢复，促进肿胀消退，可以采用布朗氏架抬高患肢，以30°为宜，术后3天应保持术区及时更换药物，若渗出物多或渗出严重应增加换药次数，保持切口敷料干燥、清洁。给予患者抗生素治疗预防感染。术后结合患者伤口引流情况尽早拔除引流管，3周后拆线，4周后将石膏拆除，患者卧床治疗期间，应督促患者进行主动与被动锻炼，尤其是足部与踝部功能锻炼，加强肌肉收缩练习，促进术后功能恢复。指导患者早期功能训练。对照组：给予常规跟骨板内固定治疗，手术流程同观察组。

3 观察指标：记录2组患者术后恢复指标，评估足部功能评分(Maryland)，比较治疗效果及术后并发症发生率。(1)Maryland评分包括疼痛与功能两个方面，分值分别为45分、55分，分值越高表示患者恢复越好[6]。(2)VAS量表用于对患者疼痛程度的评估，选择无分割的标尺，分别于左右两端标记0分、10分，0分表示无痛，10分表示疼痛最高级别。<3分表示伴随轻微痛感，可耐受；4-6分表示疼痛明显对睡眠会产生一定的影响，但仍可以忍受；7-10分表示疼痛剧烈，无法耐受，食欲及睡眠均受到影响，需要镇痛治疗[7]。(3)随访3个月，分别于术前、术后1周、1个月、2个月、3个月进行跟骨侧位片与轴位片复查，结合影像学资料对Bohler角、跟骨高度及跟骨宽度、Gissane’s角进行测量，并做好相应的记录。(4)恢复优良率评估：经过治疗，患者各项功能恢复正常、Maryland评分改善90%以上、疼痛消失表示优；治疗后功能有所改善，Maryland评分改善70%以上、疼痛得到显著缓解表示良；各项功能治疗后有略微改善，仍存在不适，Maryland评分改善30%以上，疼痛缓解表示可；治疗后变化不明显或有加重趋势表示差。优良率=(优+良)/患者总例数×100%[8]。(5)并发症主要包括切口愈合不良、创伤性关节炎、负重疼痛、神经损伤。

5 结果

5.1 2组患者术后恢复情况比较：患者术后下床活动时间、骨折愈合、住院用时观察组更短，组间比较差异显著(P<0.05)，有统计学意义，见表1。

表1 2组患者术后恢复指标比较

5.2 2组Maryland评分比较：术前2组患者Maryland评分比较差异不显著，P>0.05，术后2组均提高，但观察组较对照组提高更为明显，组间比较P<0.05，详细见表2。

表2 2组Maryland评分比较分)

5.3 2组术后VAS评分比较：对比患者术后1周、1个月、2个月、3个月VAS评分，可见2组患者均呈现下降趋势，组间对比观察组较对照组降低明显，统计学检验显示P<0.05，差异显著，见表3。

表3 2组术后VAS评分比较分)

5.4 2组骨折复位指标比较：经过对患者骨折复位情况的观察与评估记录分析，得出2组患者Bohler角、跟骨高度及跟骨宽度均提高，Gissane’s角降低，与治疗前比较差异显著，组间比较观察组Bohler角、跟骨高度及跟骨宽度高于对照组，差异显著，P<0.05，Gissane’s角与对照组差异不明显，P>0.05，见表4。

表4 2组骨折复位指标比较分)

5.5 2组恢复优良率比较：2组患者术后恢复优良率差异比较，观察组较对照组高(93.33%VS70.00%)，P<0.05，见表5。

表5 2组恢复优良率比较(n，%)

5.6 2组术后并发症比较：2组术后均有并发症发生，但观察组仅2例，对照组8例，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 2组患者术后并发症发生率比较(n，%)

讨 论

跟骨骨折是骨科常见病理现象，多数属于高能量损伤，伴随骨盆、脊椎等骨折，为手术治疗增加了一定的难度。作为人体承重重要组织，跟骨骨折周围软组织少、血运差，与周围结构关系复位，会累及到关节面，一旦受损会影响运动功能及承重功能，降低患者预后。跟骨骨折类型比较复杂，骨折类型不同，其治疗方案也具有一定的差异。目前关于跟骨骨折治疗方案选择尚未统一，但手术目的具有高度一致性，即通过手术促进跟骨Bolher角、跟骨高度、宽度与Gissane角的恢复，保持距下关节面平整，使得跟骨在愈合过程中可以完成塑形，配合早期功能锻炼，有利于关节灵活性的恢复。

以往临床采用跟骨板对患者予以内固定治疗，尽管能够起到一定的作用，但由于复位后跟骨体残留骨质缺损，会影响患者功能恢复，出现负重疼痛[9]。随着现代医疗卫生技术的进步，同种异体骨植骨被应用于跟骨骨折治疗中，其能够实现对缺损部位的充填，支撑关节面，避免复位后塌陷，有利于骨折愈合。从本研究结果看，观察组患者术后下床活动、住院及骨折愈合时间均较对照组短，且Mareland评分得到了较对照组更为明显的改善，患者恢复优良率达到93.33%，较对照组高，体现了该治疗方案的优越性。关节内骨折多需要植骨操作，其能够预防复位后骨块塌陷。目前临床所应用的植骨材料常见包括自体髂骨与同种异体骨，前者组织相容性好，不会产生组织排异，能够达到较好的植骨效果。但需要在髂骨位置取骨，会给患者机体带来一定的创伤，增加患者的身心痛苦，且在取骨位置容易发生疼痛、血肿等并发症，风险高。而作为一种新型骨植入材料，同种异体骨利用了异体骨制作工艺，是现代医学技术发展的产物，其充分利用了跟骨板与同种异体骨植骨的优势，可对骨折所致的缺损进行有效的填补，使得骨折位置稳定性得到增强，改善植骨后骨折位置的血运状况，帮助恢复期患者的局部受力能够尽快恢复至正常生理状态，加快骨折愈合速度[10-11]。不仅如此，同种异体骨植骨无需骨吸收便能够形成网眼，在爬行替代作用下，促进新生骨愈合，不仅如此其还具有较好的抗原性，减少排异反应的发生，效果可靠[12]。本研究观察组患者术后不同时段VAS评分均较对照组低，且复位功能得到了较对照组更为显著的改善，体现了该手术方案对患者复位功能的提升作用及对疼痛的缓解作用。随访患者治疗安全性，显示观察组仅有2例出现不良反应，占6.7%，较对照组低，体现了手术安全性。本研究就跟骨板联合同种异体骨植骨治疗方案及效果进行了汇报，但病例少、随访时间有限，可能有所偏倚，在之后的研究中会延长随访的时间，增加客观指标，进一步夯实研究结论，挖掘该手术方案的临床价值，更好的服务于临床。

综上所述，在跟骨板内固定基础上联合同种异体骨植骨，在促进跟骨骨折患者术后恢复、改善患者足部功能方面具有突出的优势，有利于提升复位效果及术后功能恢复优良率，安全性高，可予以推广。