后外侧胫骨平台塌陷骨折经前外侧开窗植骨的疗效分析

吴楚城 胡晓颖 潘佳容

( 广东省汕尾市普宁县人民医院，广东 普宁 515300 )

胫骨平台塌陷骨折是较为常见的骨折类型，日常生活中在外力的作用下十分容易出现该类情况。胫骨平台外后侧髁骨折是膝关节在屈曲或半屈曲位时受到垂直、内外翻暴力，从而导致胫骨平台内、外侧髁后部分发生骨折[1]。由于骨折位置偏后，复位固定较难，对此类骨折如果缺乏充分认识，必然导致治疗方法不当，从而影响固定的稳定性，增加并发症的发生率[2]。因此在进行治疗的过程中不仅需求治疗效果，还需要缩短治疗时间。传统的治疗方案一般以前外侧入路方式为主，但是该类手术模式对骨折处的显露位置不佳，不能充分显示骨折处。因此临床上需选择更多的方式，进行综合考虑治疗。为了探究不同的手术方式对患者的影响，我院对2016年6月-2020年4月收治的50例疾病患者进行了对比研究，现将资料整理后报告如下。

临床资料

1 一般资料：本次研究的所有患者均为我院在2016年6月-2020年4月收治的50例患者均为不同原因导致的后外侧胫骨平台塌陷骨折。按照随机原则将患者分为对照组和观察组，每组25例。对照组男女比例为12:13，年龄最大75岁，最小45岁，平均为(62.13±3.67)岁，包括车祸伤11例，坠落伤5例，摔伤5例，运动伤4例。观察组中男女比例为14:11，年龄最大73岁，最小41岁，平均为(63.02±4.17)岁，包括车祸伤10例，坠落伤6例，摔伤5例，运动伤4例。2组患者的一般资料对比差异不明显，没有统计学差异，P>0.05。所有患者均对本次研究知情，且签署了知情书，我院伦理委员会已经通过了本次研究申请。所有患者均通过我院医学影像检查，图像符合《骨科诊断诊疗医学与护理》[3]中的描述，患者均已确诊。(1)纳入标准：①患者或患者家属认同本次研究，并签署了知情书；②患者自身因后外侧胫骨平台塌陷骨折前往我院进行就医，我院通过对患者身体情况和骨折发展情况进行综合考虑后，选用手术方案进行治疗；③患者年龄在18-80岁之间；④患者无手术禁忌证。(2)排除标准：①不认同本次研究或不愿意签署知情书的患者；②患有严重的心、肝、肾等综合类疾病的患者；③存在精神障碍或神经障碍的患者，不能正常同医护人员就自身疾病发展情况进行沟通的患者；④未成年患者或年龄超过80岁的患者；⑤妊娠期患者；⑥其他严重不符合纳入标准的患者。

2 方法：(1)对照组患者采用后外侧切口的方式进行治疗，是在膝后外侧，从腓肠肌外侧头和比目鱼肌的间隙分离进入，切开关节囊，找到骨折部位，将压缩的关节面骨折块撬起，在其下方进行植松质骨夯实，将骨折部位进行复位，同时采用3．5 mm的桡骨远端支撑钢板塑形后由后向前进行固定。(2)观察组患者主要采用经前外侧开窗植骨方案进行治疗，前期手续同对照组，手术入路为膝前外侧标准切口，显露胫骨平台前外侧，外侧剥离直至腓骨小头前缘。切开关节囊后，用缝线缝住关节囊并向上牵拉关节囊及半月板，探查关节面露后外侧平台关节面，可见关节面塌陷、翻转。根据骨折线的位置以及内固定钢板的摆放位置于胫骨外髁前外侧设计纵行开窗部位，直视下结合C臂透视下用顶棒通过开窗口向上挤顶塌陷的软骨下骨块，使关节面恢复平整。遗留的空隙处填入人工骨，压实后能完全支撑关节面而不塌陷。放置前外侧解剖锁定钢板，通过排钉技术固定骨折及骨块，之后取出止血带，使用大量盐水对切口处进行冲洗止血，之后按照比目鱼肌、腘肌、深浅筋膜和皮肤的顺序逐次进行缝合，缝合完成后按照常规要求放置负压引流管。(3)术后处理。2组患者在术后都需进行相应的术后处理，以提升治疗效果的同时降低护理不良事件或并发症出现的概率。在术后，为防止患者出现感染的情况，可已通过静脉输入的方式来提升患者的抗感染能力。护理人员需定时对切口处的敷料进行更换，观察切口处的皮肤，如出现异常，需及时向主治医生进行汇报。同时，为保证患者的功能恢复。术后可给予患者针对性的护理措施进行护理。很多患者在手术结束后，都会出现一定的心理障碍，护理人员需及时对患者出现的心理抑郁或焦虑情况进行护理。针对于疼痛情况，做注意力转移训练，降低患者的疼痛感知，使患者能够有较好的护理体验。同时为保证患者手术的功能恢复，需要护理人员鼓励患者提前进行相应的肌肉收缩和邻近关节的活动。在术后1周后开始进行邻近的膝关节的康复活动，在术后8周后可开始进行一部分的负重训练，之后需要通过医学影像对患者的骨折愈合情况和骨痂的形成情况判断是否进行全负重训练。之后按照患者的实际情况制定相应的随访方案，对关节功能进行合理的评定。同时对患者的钢板螺钉的松动和断裂情况进行复查，观察患者的骨折愈合状况和平台关节面的恢复情况。同时对继发性疾病进行观察。

3 观察指标：在2组患者的治疗结束后，对2组患者的治疗效果等指标进行收集、对比和分析，对患者的骨折愈合时间、完全负重时间、关节活动度进行对比分析，术后进行随访，对患者的关节僵硬、下肢深静脉血栓、骨折愈合不理想、切口周围脂肪液化等并发症的发生率进行对比。同时在手术后，采用我院自研的手术满意度调查表，对患者的手术满意度进行评价。按照患者的主观意愿，针对患者的自身感知，对手术的全过程进行评价。按照手术感知、护理感知、心理感知、环境感知、康复感知5个维度进行评价，单维度满分为20分，总满分为100分。80分以下为不满意，80-95分为较满意，95分以上为满意。计算患者对手术过程的满意率，满意率=(满意例数+比较满意例数)/总例数×100%。

5 结果

5.1 2组治疗效果对比：观察组患者的骨折愈合时间为(4.31±0.56)个月和完全负重时间为(9.33±1.03)周，均短于对照组的(5.82±0.68)个月和(11.32±1.57)周，且关节活动度为111.32°±13.35°，大于对照组的103.24°±11.21°，数据对比明显，有统计学意义，P<0.05，详见表1。

表1 2组治疗效果对比

5.2 并发症发生率对比:观察组患者的并发症发生率为8%，低于对照组的24%，数据对比差异明显，有统计学意义，P<0.05，详见表2。

表2 2组并发症发生率对比(n，%)

5.3 2组手术满意度评价对比：观察组患者满意率为96%，高于对照组患者的72%，数据对比差异明显，有统计学意义，P<0.05，详见表3。

表3 2组手术满意率对比(n，%)

讨 论

胫骨后外侧平台骨折往往伴随较严重的塌陷。膝关节伸直时塌陷部位往往是前外侧平台，而屈曲时后外侧平台出现塌陷。后外侧平台塌陷时，胫骨前外侧术中发现往往完好无损，很难充分显露后外侧塌陷的关节面[3]。目前对于胫骨平台后外侧骨折，常用手术方式有经典的后侧入路切口手术，传统的膝关节外侧入路手术等[4]。但是通过对不同手术方式进行探究，手术方式的不同会对患者的手术效果造成影响。同时，不同的手术方案也会直接影响到患者的康复时间和治疗体验，因此需要对手术方案进行推敲，找到适合患者的手术方案[5]。

胫骨平台骨折在临床上属于较为常见的骨折类型，患者多为受外力影响导致的骨折。其中只涉及到了胫骨外侧柱的单纯后外侧平台的骨折约占7%。不过目前临床上对于单独性的后外侧胫骨平台劈裂塌陷骨折的发生尚没有较为确切的数据，只能推测<7%，其中该病症可能会出现合并腓骨小头骨折及内侧副韧带损伤的情况[6]。通过对现有的骨折案例进行分析的方式，可以发现，该类手术的难点之一在于，该平台周围不仅有腓骨小头、后外侧韧带复合体、腘血管神经和腓总神经的覆盖，想要显示出目标区域存在一定的遮挡，在执行手术的过程中医护人员没有良好的视野，不能直接操作于骨折处，这对手术造成了一定的困难[7]。目前临床上对于后外侧胫骨平台塌陷骨折的治疗方案较多，对于显露手术视野的方案也超过10种，包括腓骨颈截骨入路、前外侧入路、股骨外侧髁截骨入路、后正中入路、后内侧L形入路等[8]。而其中经前外侧开窗植骨的方式能够对目标区域有良好的视野把控，保证了患者的手术效果。而对于手术效果的选择上，通过前外侧入路能够有效对目标位置起到抬高复位的效果，同时能够直接应用钢板对劈裂板块进行后方支撑固定。通过对不同的固定方式进行力学研究发现，前外侧入路后搭建的支撑钢板能够有效提升其抗载性能，保证钢板的稳定性，确定其能够满足患者的日常生活所需，保证了治疗效果[9-10]。同时经前外侧开窗植骨的手术方式不会出现较大的创伤，暴露范围较广，医护人员能够直视外侧关节面，不仅能够对患者的关节面的复位情况进行评估，还能够避免对腘血管神经造成压迫，起到了保证治疗效果，减少并发症发生概率的效果。同时经前外侧开窗植骨牵拉腓肠肌外侧头，可直接显露后外侧平台区域[11]。可以在将腓肠肌外侧头向内侧牵拉，将股二头肌及腓总神经向外侧牵拉，保护好膝关节后外侧韧带复合体。掀起后方劈裂骨块，抬高复位塌陷胫骨平台，平台下填足自体骨或人工骨，然后复位后方劈裂骨块，使用后方支撑锁定加压钢板进行固定，紧贴胫骨后缘插入钢板，适当屈曲膝关节，确保胫前动脉不被损伤。该类手术方案可减少软组织的剥离范围，减少组织损伤。同时后外侧入路能够较好地显露后外侧骨折区域，治疗后外侧胫骨平台区域骨折相对来说创口更小，在满足手术需求的前提下，缩短患者的治疗时间。同时值得注意的是，为保证手术效果，在手术过程中医护人员需主动的对胫前动脉和后外侧韧带复合体进行保护，减少副损伤。胫前动脉在腓骨最高点平面下方4.15cm，自腘动脉发出穿越骨间膜至小腿前方。胫前动脉在骨间膜上，通过纤维组织进行固定，因此活动度相对较好。在后外侧放置支撑钢板会出现明显的胫前动脉损伤的情况，因此为避免血管损伤，在进行钢板支撑时，一般会建议选择5cm以内的钢板尺寸。在使用钢板固定的时候，需采取相应的措施来减少钢板对胫前动脉的损伤：(1)在钢板的尺寸的选择上，一般使用较短的钢板进行固定，将钢板放置在胫前动脉的上方，进而减少胫前动脉损伤的概率。(2)在骨间膜的活动范围上，在胫前动脉穿骨间膜处进行骨间膜的上下分离工作，进而提升骨间膜的活动范围。(3)对于外侧劈裂骨折块较大的情况，可使用较长的钢板。但是需要注意的是，在放置钢板的时候，应将其紧贴胫骨后内侧，并尽量远离胫前动脉，减少对胫前动脉造成损伤的概率[12]。经前外侧开窗植骨的方式进行治疗，能够有效地促进骨折愈合。主要是由于其在C臂机下完成，能够提升操作的精准度。同时利用钢板、螺钉等设备，能够提升固定效果，降低关节面的倾斜和旋转风险。在对于夯实填充的材料的选择上，采用可降解的医用硫酸钙也能够保证良好的生物兼容性。由于该方式的多项优点，因此在临床上得到了较广泛的应用。但是值得注意的是，在进行手术的过程中也需要保持高度精度，避免出现胫前动脉的损伤，减少血管并发症的发生概率。而在本次研究中，通过数据的对比和分析，可以明显看出，观察组患者的骨折愈合时间(4.31±0.56)个月和完全负重时间为(9.33±1.03)周，均短于对照组的(5.82±0.68)个月和(11.32±1.57)周，且关节活动度为111.32°±13.35°，大于对照组的103.24°±11.21°，并且在随访中观察组患者的并发症发生率为8%，低于对照组的24%，同时观察组满意率为96%，高于对照组患者的72%，以上数据对比均有统计学差异，P<0.05。这充分证明了在对于后外侧胫骨平台塌陷骨折的治疗中，使用经前外侧开窗植骨治疗方案的效果和适用性，这一观点在郑占乐[13]等的研究中也得到了2次论述，同样论证了这一观点。

综上所述，在进行后外侧胫骨平台塌陷骨折患者的治疗中，使用经前外侧开窗植骨的治疗方案进行治疗，能够有效地提升患者的治疗效果，缩短康复周期，在减少并发症发生的同时，让患者能够尽快恢复正常生活，因此值得在临床上进行推广。