Ⅲ度开放性胫腓骨骨折采用VSD负压引流联合有限固定的临床效果分析

杨 震 张一琳

( 1 沈阳市红十字会医院骨科，辽宁 沈阳 110014；2 沈阳市妇婴医院检验科 )

就Ⅲ度开放性骨折来说，其在临床中较为常见，属于一种外伤，也是一种较为难处理的病情种类。主要是因为Ⅲ度开放性骨折患者的骨组织和软组织都已经遭到了严重破坏，需要给予患者及时有效的处理干预，如果处理不及时，则很容易导致患者出现骨髓炎等不良症状[1]。同时，针对Ⅲ度开放性骨折患者来说，对其展开治疗工作，临床以往方法，主要是将牵引和石膏外固定方法进行应用，但是这种方法存在一定的不足，患者的住院时间被延长，而且医疗费用相对较高，对患者的治疗效果并不够显著。对于开放性骨折还是需要积极的进行处理的，最怕的就是由于开放口与外界细菌的接触容易引起感染的情况，所以说对于开放性骨折还是需要积极的进行处理。与此同时，在给予患者常规治疗方法时，其很容易导致患者出现皮肤坏死和肌肉损伤等不良反应的发生，对患者的预后效果造成不良影响[2]。在近些年发展中，我国很多医院在对Ⅲ度开放性骨折患者进行治疗时，改善了传统治疗方法，将清创技术与外固定方法进行联合使用，其临床效果显著，但是难以将患者的骨折端存在的微动情况进行改善，临床对应的愈合率和感染率依然较高，对临床发展造成了限制作用。骨科创伤多发于四肢，创口四周、深浅不规则，置入材料时不易充分接触创面。部分使用了外固定装置的病例，严密封闭创面困难。负压封闭引流技术(VSD)可通过聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料(VSD辅料)，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合，抑制感染创面继发性坏死。根据相关研究数据结果显示，VSD负压引流与有限固定方法的联合使用，针对Ⅲ度开放性骨折患者应用效果较好[3]。本研究则在此基础上，将2种联合方法进行使用，以我院2018年9月-2020年6月接受Ⅲ度开放性骨折患者为例，探究其治疗效果，展开分析，报告如下。

临床资料

1 一般资料：纳入2018年9月-2020年6月我院骨外科接受Ⅲ度开放性胫腓骨骨折患者100例，其中男66例，女34例，患者年龄19-78岁，平均年龄为(47.23±15.44)岁，受伤至入院时间1-48小时。为探究有效的临床治疗方法，将100例患者分为2组，对照组和观察组，对照组(n=50)给予常规有限固定，其中男28例，女22例，年龄20-77岁，平均年龄为(45.61±10.27)岁，按照Gustilo分型：ⅢA型：34例，ⅢB型：15例，ⅢC型1例。观察组(n=50)在常规有限固定的基础上给予VSD负压引流，其中男27例，女23例，年龄19-78岁，平均年龄为(46.75±12.15)岁，按照Gustilo分型：ⅢA型：32例，ⅢB型：16例，ⅢC型2例。2组患者在年龄、性别、骨折分类方面等一般资料数据差异无统计学意义(P >0.05)，具有可比性。将本次研究工作的开展目的和开展意义进行告知后，患者同意参与此次研究，本次研究活动均通过医院伦理委员会批准后开展。(1)诊断标准[4]：骨折处畸形、疼痛、可听到骨擦音或感到骨擦感；均经X线平片/CT和MRI示骨折移位；患者伤口发现不同程度骨刺。(2)纳入标准：①根据采用Gustilo分型均为Ⅲ度损伤患者；②患者伤口超过15cm，且骨折断端外露、软组织损毁，部分患者合并有神经、血管损伤；③骨折断端有污染。(3)排除标准：①采用其他固定方式；②患者昏迷不醒；③合并糖尿病、高血压无法有效控制者；④其他重大疾病的可能性。

2 方法：在患者入院后，给予患者有效的治疗干预，给予患者及时抢救，进行创伤处理，同时对患者的伤情进展进行有效评估，保证在最短时间内促进患者生命体征的稳定，根据患者实际情况给予手术安排，制定有效的手术实施方案。本次干预过程均选择同一位麻醉师，给予患者全身麻醉，对患者的创口进行清除，同时去除坏死组织，将浓度为2%的过氧化氢溶液与活力碘进行应用，实现对伤口的清洗，并对其骨折处进行有效处理。在此基础上给予对照组患者常规治疗方法：根据患者的骨折情况，切除皮缘及搓伤皮肤，清除失活和损伤的筋膜及肌肉组织。借助X线透视，对患者先切开复位内固定，使用克氏钉将主要骨块固定。合并皮肤缺损或深部组织外露，在患者生命体征平稳后，行伤口植皮或者移植组织瓣覆盖，清理后利用外固定支架来维持骨折的稳定对位。手术完成后，注意对患者的恢复效果进行有效检测。术后1周，给予患者床上运动，2周后给予骨折部位的下床锻炼，并根据患者实际情况确定外固定器的拆除时间。观察组患者则采用VSD透视机，给予其牵引复位外固定器械进行固定后，将VSD材料进行应用，结合患者实际情况对其创伤的形状进行分析，将VSD的材料的有效剪切，边缘与周围正常皮肤缝合固定，并在患者的创面上进行密封，随后给予其持续性开放负压引流，对患者的VSD密封情况进行有效关注。干预1-2周后，根据患者实际情况将其负压引流装置进行解除，并给予其皮瓣移植修复术，促进患者恢复。

3 观察指标：对2组患者的时间指标进行监测，主要记录患者的感染控制时间、创面愈合时间、住院时间、骨折愈合时间等。比较2组患者术前和术后1周疼痛程度：采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)[5]：将疼痛分为0-10分，0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4分-6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。观察患者1个月时感染控制率情况，其主要包括显著，有效和无效3项指标[6]。其中显著表示患者创面在2周内得以完全愈合，并且表皮覆盖情况较好。有效则表示患者的创面分泌物得以减少，具有新鲜肉芽组织生长，但是需要更换敷料。无效则表示患者治疗前后其临床症状无显著变化，而且创面分泌物得以增多，并无新鲜肉芽组织生长。排除无效率为本研究的总有效率。比较2组患者入院前和出院前运动功能：采用Fugl-Meyer运动功能评分法(下肢)评估：下肢运动功能评定包括仰卧位和坐位共17项，每项0-2分，总分34分，分数越高代表功能越好。对2组患者的并发症发生率进行比较，主要包括继发感染、骨折愈合不良、肌肉萎缩、褥疮等。

5 结果

5.1 2组时间指标比较：与对照组进行比较，观察组患者感染控制时间、创面愈合时、住院时间以及骨折愈合时间更短，各项数据与对照组比较，差异有统计学意义(P <0.05)，见表1。

表1 2组患者时间指标比较

5.2 2组患者术前术后疼痛程度比较：2组患者的术前疼痛程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后2组患者VAS评分均显著降低，且观察组VAS评分显著低于对照组，差异均有显著性意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术前、术后VAS评分比较分)

5.3 2组患者术后1个月时感染控制率比较：观察组患者术后1个月时，感染控制有效率为96.00%，对照组患者的感染控制有效率为80.00%，组间数据差异有统计学意义(P <0.05)。见表3。

表3 2组患者感染控制效果情况比较(n，%,n=50)

5.4 2组患者术前术后Fugl-Meyer运动功能评分比较:2组患者的术前运动功能比较，差异无统计学意义(P >0.05)；术后2组患者Fugl-Meyer评分均显著增加，且观察组Fugl-Meyer评分显著高于对照组，差异均有显著性意义(P <0.05)。见表4。

表4 2组患者术前、术后Fugl-Meyer评分比较分，n=50)

5.5 2组并发症发生率比较:观察组共有6例患者出现并发症，发生率为12%，对照组有13例患者出现并发症，发生率为26%，观察组并发症发生率显著低于对照组，组间差异均存在统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症发生率比较(n，%,n=50)

讨 论

胫腓骨骨折是下肢骨折中非常常见的损伤类型，其一般直接暴力或者是间接暴力均可引起胫腓骨的骨折。另外由于胫腓骨处，局部的软组织覆盖少，故容易发生开放性的骨折，其骨折部位常以中下1/3较为多见。由于营养血管损伤、软组织覆盖的少、血运较差等特点，故在胫腓骨骨折后，容易发生骨延迟愈合及骨不连等并发症[7]。一般单纯的胫骨骨折或者腓骨骨折没有出现移位，可以行石膏固定等保守治疗。但是如果胫腓骨同时出现骨折，或者胫骨、腓骨骨折移位，影响下肢的力线或者稳定性，导致患者机体出现小腿Ⅲ度开放性骨折的力量相对较大，患者骨折后，会伴随受伤部位的软组织断裂或缺损问题的发生，在一般情况下，如果不能给予患者受伤部位的有效处理，患者的粉碎性骨折部位和软组织覆盖面积则很容易出现外漏感染问题，导致患者治疗难度的增加，不利于患者恢复[8]。开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。开放性骨折通常采用Gustilo分型，分为3度，Ⅰ度是骨折相对简单，由骨折从内部向外刺破皮肤，形成的开放骨折，伤口一般是1cm左右；Ⅱ度是皮肤破口超过了2cm，但又没有明显的软组织的损伤、撕裂；Ⅲ度创伤是有明显的软组织的撕裂、创伤，骨折也比较严重、粉碎严重、断端污染[9]。临床医生可通过分型为患者制定治疗方案，同时患者也可了解到自己受伤的情况，除此以外，明确骨折分型有利于临床的统计、分析。Ⅲ度开放性骨折多为高能量冲击所致的严重粉碎性骨折，根据相关研究数据结果显示，在对Ⅲ度开放性骨折患者的感染菌群进行分析后，得出其主要为阴沟肠杆菌，大肠艾希菌等[10]。而导致这种情况发生的因素可能为广谱类抗菌药物的广泛使用，使其对其革兰氏阳性菌的活跃造成了限制。除了彻底清创，对于开放性骨折及早使用抗生素以降低感染的发生率已形成共识，开放骨折一旦发生伤口感染，特别容易并发创伤性骨髓炎，因此需要提高感染的认识。

下肢骨折术后，患者因担心过早运动影响骨折愈合，往往习惯性制动限制了膝关节的活动。长时间的制动后表现为膝关节屈曲、伸展受限，常伴有股四头肌挛缩、肌力下降，以及关节囊及四周组织的粘连，导致膝关节的僵硬，下肢骨折术后早期运动康复，对改善和消除创伤后膝关节功能障碍具有良好效果。开放性骨折一般都会有骨折端刺出皮肤软组织外，这时不能将骨折端立即复位回体内。一般需要急诊手术治疗，需要进行清创，同时利用外固定架对骨折进行复位固定。2期等到伤口没有污染或感染后，利用外固定架对骨折进行复位固定。本研究纳入患者术前术后通过下肢Fugl-Meyer评分来评估下肢功能，有研究显示，Fugl-Meyer运动功能评分(FMA评分)可反映下肢运动能力，但对治疗前后评定敏感性差，与实际运动能力Rivermead运动指数(RMI)和功能独立性评定(FIM，选用转移与行进积分)比较不能直观反映患者实际移动能力，其实用性较低[11]。由于本研究只考虑到术前和术后的功能比较，所以在运动功能评估方面具有一定的局限性。对小腿Ⅲ度开放性骨折患者进行治疗，临床传统治疗方法为：对患者受伤部位的创面进行彻底清除，随后进行定期换药，并根据患者的实际伤口情况，给予其修复处理[12]。研究显示，胫腓骨Ⅲ度开放性骨折的外支架固定与组织缺损适时修复，能有效地控制局部感染，利于创面与骨愈合[13]。但是这种方法治疗时间相对较长，患者的伤口愈合速度相对较慢，很容易导致脊髓炎等并发症的发生，不利于患者恢复。在骨科的不断发展过程中，越来越多的骨科医生提高了对损伤控制理论问题的重视程度，而损伤控制理论需要给予患者早期积极有效治疗，实现对患者损伤部位的有效控制，等待患者生命体征平稳后，给予其修复干预。VSD负压引流技术是一种应用较为广泛的急性或慢性，感染性，难治性伤口的手术技术[14]。VSD负压引流通过Vacuse作为中介，实现对创口的引流，同时将引流物吸入引流管中，避免传统引流技术存在的引流管与创面接触发生堵塞等问题，应用效果显著。在将VSD负压引流技术与普通敷料进行比较，其可将患者的机体内局部血流量进行增加，促进其新鲜肉芽组织的有效生长，而负压引流过程，其产生的压力对促进新鲜肉芽组织生长具有积极意义[15]。开放性骨折感染的主要表现，有局部症状和全身症状，主要表现为以下几点：(1)局部症状。骨折的部位出现红、肿、热、痛，而且能看到脓性的分泌物，早期脓性分泌物稀薄、量少，晚期可能有非常大的脓性分泌物，而且浓度非常大，这是局部症状。(2)全身症状。就是伴有发烧、全身不适、乏力、食欲减退和营养不良，严重的可以有心率加快和血压下降的休克表现。如果怀疑是开放性骨折感染，病情特别严重，必须找医生做相应的紧急处理，必要时还需要再次手术。Ⅲ度开放性骨折属于最为严重的开放性骨折，伤口超过15cm而且骨折断端外露、软组织损毁，经常合并有神经、血管损伤，污染特别严重。因此，在急救和治疗的同时，预防感染最为重要。研究显示，简易负压引流法可促进下肢开放性骨折1期术后皮肤条件改善，显著减少住院时间和换药次数，减轻护理工作量，减轻患者费用负担，提高患者满意度，具有较高的临床应用价值[16]。VSD负压引流技术可有效清除患者异常渗液和已经坏死的组织，而且其可促进患者恢复组织处于一种封闭状态，与空气进行有效隔绝，可将患者的感染发生率进行降低，促进正常鲜肉，肉芽组织的生长，对于伤口愈合具有重要意义[17]。同时，在将VSD负压引流技术使用时，其可持续性增加腹压，实现对伤口处毛细血管的有效刺激，进而使其毛细血管和肉芽组织进行生长。但是这种技术的实施需要持续有效地负压干预，因此，在治疗过程中还需要对患者体内的留置管情况进行有效观察，确定其通畅性，在出现异常情况时，需要保证给予有效处理。同时，给予患者有效固定对于治疗Ⅲ度开放性骨折来说尤为重要[18]。而有限固定方法对Ⅲ度开放性骨折患者的固定相对牢固。患者的创伤性相对较小，在临床中应用范围较为广泛。在将2种手段进行联合使用时，可有效促进患者恢复。可见，负压引流技术(VSD)方案治疗有利于促进褥疮创面愈合，缩短治疗时间和清创次数，减轻患者痛苦，效果显著，同时有效地避免交叉感染。因为VSD是在一个密闭的系统内进行，负压引流使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达零聚积。而且VSD能防止创面污染，充分引流和刺激创面肉芽组织快速和良好生长。加快感染创面愈合，减少抗生素的应用。本研究则在此基础上，将VSD负压引流联合有限固定方法进行应用，其结果显示，观察组患者的疼痛改善程度显著，感染发生率更低，进而促进了患者的下肢运动功能恢复，表明VSD负压引流联合有限固定方法更有利于患者康复。

综上所述，在胫腓骨Ⅲ度开放性骨折患者中将VSD负压引流联合有限固定方法进行应用，其效果较为显著，可减少伤口愈合时间和住院时间，同时减少感染的发生，对患者的康复具有积极意义，推荐临床使用。