关节镜下平卧位双后内侧入路微创治疗腘窝囊肿的方法及疗效

蔡史健 赵资坚 张荣臻 马志发

( 汕头市第二人民医院关节外科，广东 汕头 515000 )

在临床上，腘窝囊肿是一种皮下肿块，发生于腓肠肌、半膜肌之间，与关节腔内病变关系密切，又称之为Baker囊肿[1]。腘窝囊肿属于膝关节滑囊囊肿疾病的一种，数据指出腘窝囊肿在膝关节滑囊囊肿疾病发病率中位列首位，患者以腘窝部位包块合并膝关节疼痛为主要症状，久站或久坐后患者腘窝部位常出现疼痛及酸胀症状，对患者关节功能有影响。该病症的治疗方案和发病机制目前上存在争议，大部分支持的观点为“单向阀门机制”，即由于阀门作用，关节腔内液体无法回流，而单项流入囊腔[2]。在治疗该病症时，临床多采取手术治疗，常用术式为开放性手术、关节镜下手术等，前者可通过手术对囊肿进行切除，并且由于开放性手术手术创伤相对较大，术后感染风险较大，而后者以复发率低、恢复快、创伤小等为优势获得了广泛应用[3]。因此本文于2017年6月-2019年12月，以接受治疗的腘窝囊肿患者56例为对象，回顾性分析其全部的临床资料，分析了腘窝囊肿行关节镜下平卧位双后内侧入路微创治疗的方法及疗效，现研究内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：于2017年6月-2019年12月，以接受治疗的腘窝囊肿患者56例为对象，回顾性分析其全部的临床资料，总结分析患者基础信息：其中22例男性、34例女性；年龄最大75岁、最小48岁，均值为(62.3±4.3)岁；发现囊肿1-18(6.2±2.3)个月；对腘窝囊肿按照Lindgren和Rauschning分级：Ⅰ级(轻度肿胀、剧烈运动后腘窝处有紧张感)5例、Ⅱ级(非剧烈运动情况下仍然感觉肿胀，正常活动后腘窝处有疼痛感，活动受限<20°)38例、Ⅲ级(非运动状态下仍有肿胀与疼痛感，活动受限>20°)13例。纳入和排除条件[4]：均满足腘窝囊肿的相关诊断条件；均合并滑膜炎、软骨损伤、半月板损伤等关节内病变；认知功能正常；意识清楚；临床资料完整；均知晓本次试验，家属或患者签订知情同意书。排除手术禁忌证；腘窝囊肿复发；合并重度膝关节畸形或骨关节炎；无法完成随访；严重内科心肺疾病；近2周抗炎镇痛治疗；合并下肢力线异常或严重关节韧带损伤；既往无腘窝手术史。

2 方法：所有患者均取平卧位实施关节镜下经双后内侧入路微创治疗，具体为：入手术室后，首先对患者的相关资料进行仔细核对，指导其采取平卧位，实施腰硬联合麻醉处理，采用酒精、碘酒等对手术区域常规消毒，并将无菌单铺好。探查关节腔时取患膝前外、前内入路，对内部病变进行处理。从高位前外入路将镜头经内侧半月板后角与后交叉韧带内侧的间隙送至内侧室，而后患膝改为“4”字体位(如图5)，在膝后内侧皮肤可见镜头光源有一圆形光斑，取穿刺针在该光斑处做偏心定位法(右膝3点，左膝9点)，将穿刺针刺入进入后内侧关节囊反折处，穿刺针与皮肤保持垂直，然后对第1后内侧入路进行建立。后内侧室镜头进入，将反折部位刨除于关节囊外，将半膜肌、腓肠肌内侧头显露后，在其间隙取交换棒进入囊肿内，沿交换棒方向让镜头进入后内侧室，以将囊肿全貌充分显露出来。第2个后内侧入路在第1个后内侧入路监视下进行建立，二者距离>3cm，将大部分囊壁通过第2个后内侧入路刨除，采用髓核钳将后方残余囊壁清除。待彻底切除囊肿后，局部止血，并将切口缝合，在弹力绷带加压条件下进行包扎。术后1天鼓励患者练习支腿抬高，并下床活动，术后1个月屈曲达110°-120°。

3 评价指标：(1)膝关节功能。以Lysholm评分[5]对患者膝关节功能进行评分，分别对患者跛行程度(无跛行计5分，轻度或间歇跛行计3分、严重或持续跛行计0分)、是否需要支持(“否”计5分，需要手杖及拐杖计2分，无法负重计0分)、交锁情况(无交锁或卡感计15分，有卡感无交锁计10分、偶然交锁计6分、经常交锁计2分、体检时交锁计0分)、不稳定程度(从无打软计25分、费力或运动时偶尔打软、经常打软分别计20分与15分、日常生活偶发计10分、常发计5分、步行打软计0分)、肿胀情况(无肿胀计10分、过度用力后感到肿胀计6分、平时用力后感到肿胀计2分、持续肿胀计0分)、上楼情况(无阻碍感计10分、轻度困难计6分、重度困难计2分、无法上楼计0分)、下蹲情况(无问题计5分、轻度减弱计4分、下蹲角度≤90°计2分、无法下蹲计0分)及疼痛感(无疼痛感计25分、用力时感到轻微疼痛计20分、用力时感到重度疼痛计15分、步行≥2km后疼痛感明显计10分、步行<2km疼痛感明显计5分、持续感到疼痛计0分)进行评估，分值越高表示患者膝关节功能越好；(2)生活质量评估。以诺丁汉健康调查问卷[6](Nottingham healthy profile，NFP)对患者生活质量进行评价，评价内容包括个人体验及日常生活活动两部分，个人体验包括6个亚组：①精力(energy level，EL)；②疼痛(pain，P)；③情绪反应(emotional reaction，ER)；④睡眠(sleep，S)；⑤社会孤独感(social isolation，SI)；⑥身体活动能力(physical abilities，PA)，分值在0-100分，分值越低表示对应亚组受限程度越小，日常生活活动评价内容包括疾病对职业、家务、社会生活、家庭生活、性活动、嗜好及休假7个条目的影响程度，该分值在评估量表中不占权重；(3)并发症。关节内感染、血管神经损伤、切口感染发生率；(4)术后指标。出血量、术后下床活动时间、住院时间、住院费用；(5)临床疗效。以Lysholm评分与Rauschning分级对临床疗效进行评估，同时满足Lysholm评分≥80分、Rausching分级降低≥1级计入临床有效率。

5 结果

5.1 经关节镜手术诊断情况：经关节镜手术发现本组56例患者中50例(89.29%)合并内外侧半月板损伤合并软骨损伤，11例(19.64%)合并外侧半月板损伤，45例(80.36%)合并内侧半月板损伤，与术前MRI结果相同。

5.2 患者复发情况、膝关节功能Lysholm评分：随访10-20个月，所有患者均未复发，术后患者膝关节功能Lysholm评分为(91.3±2.2)分，显著高于术前(65.5±10.3)分，差异满足统计学要求(P<0.05)。其中术前跛行、支持、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、上楼、下蹲评分分别为(1.21±0.23)分、(1.25±0.33)分、(6.13±1.22)分、(11.21±1.47)分、(15.71±1.45)分、(4.17±1.12)分、(4.15±0.77)分、(2.81±1.43)分；术后跛行、支持、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、上楼、下蹲评分分别为(3.79±1.45)分、(4.76±0.56)分、(13.56±1.21)分、(24.57±1.12)分、(23.47±1.32)分、(9.15±0.45)分、(8.57±1.71)分、(3.72±1.43)分，术后术前对应项对比差异满足统计学要求(P<0.05)。

5.3 患者生活质量评估：术前24小时患者精力亚组评分、疼痛亚组评分、情绪反应亚组评分、睡眠亚组评分、社会孤独感评分、身体活动能力亚组评分分别为(31.34±10.45)分、(27.63±17.35)分、(19.45±12.17)分、(22.46±10.22)分、(21.19±11.35)分、(29.45±11.47)分，NFP总分(98.45±10.39)分，术后2周精力亚组评分、疼痛亚组评分、情绪反应亚组评分、睡眠亚组评分、社会孤独感评分、身体活动能力亚组评分分别为(19.24±10.41)分、(17.33±15.32)分、(9.45±11.12)分、(12.22±9.21)分、(5.17±3.31)分、(9.41±11.42)分，NFP总分(65.21±11.27)分，术后NFP总分低于术前24小时，差异满足统计学要求(P<0.05)。

5.4 术后并发症：56例患者术后无关节内感染、血管神经损伤及切口感染并发症发生。

5.5 术后指标：56例经关节镜手术患者术中平均出血量为(247.56±11.25)ml、术后平均下床活动时间为(11.43±0.47)小时，平均住院时间为(2.47±0.39)天，平均住院费用为(1647.32±15.54)元。

5.6 临床疗效：56患者经关节镜手术后5例Ⅰ级患者均转为0级，38例Ⅱ级患者30例患者转为0级，8例患者转为Ⅰ级，13例Ⅲ级患者中12例患者转为Ⅰ级，1例患者转为Ⅱ级；56例患者Lysholm评分55例评分均≥80分，含1例患者Lysholm评分在85分以下，临床总有效率为98.21%(55/56)。

6 病例分析：病例为57岁男性患者，因久站或久坐后患者腘窝部位常出现疼痛及酸胀症状来院就诊，专科检查可见腘窝处有一质韧、移动度差，按压有痛感，经MR诊断提示腘窝囊肿(图1)，经关节镜检查见内侧半月板后角瓣状撕裂(如图2)，予行半月板成形治疗，“4”字体位，双后内侧入路(如图3)，彻底切除囊肿(如图4、图5所示)。术后随访无复发，且膝关节功能恢复良好，无需支撑可正常上下楼梯。

图1 术前MR示腘窝囊肿，囊肿内口位于腓肠肌内侧头与半膜肌间隙

图2 术中关节镜检查见内侧半月板后角瓣状撕裂，予行半月板成形治疗

图3 “4”字体位，双后内侧入路

图4 腘窝囊肿内壁

图5 腘窝囊肿囊壁切除后

讨 论

在临床上，腘窝囊肿包括继发性、原发性等2种类型，其中前者多发于成年人，患者发病后多合并关节腔内病变，而后者多发于青少年及儿童，囊肿与关节腔无交通，通常无关节腔内病变，可给予保守治疗和观察。目前多数认为，滑囊与关节腔之间存在瓣膜，其可促使关节腔内的液体单方向流动向囊肿，从而造成囊肿增大且持续存在。临床在治疗该病症的过程中，临床多试试关节镜下后侧入路切除术治疗，术中为了处理关节腔内病变，则还需翻身转换为平卧位，尽管提升了疗效，降低了复发率，但术中体位改变可增加感染风险和手术时间。而通过对患者取平卧位实施关节镜下经双后内侧入路微创治疗，则术中无需翻身，且可对关节腔内病变予以有效处理，术中仅需4个小切口，兼具多种术式的优点，所以可发挥微创的作用和疗效。另外此种术式可减少2次消毒铺巾处理，可降低感染率，省时省力[6]。本文的结果显示，经关节镜手术发现本组56例患者中50例(89.29%)合并内外侧半月板损伤合并软骨损伤，11例(19.64%)合并外侧半月板损伤，45例(80.36%)合并内侧半月板损伤，与术前MRI结果相同。术后患者膝关节功能Lysholm评分显著高于术前(P<0.05)。在钱臣[8]等对41例行关节镜下平卧位双后内侧入路微创治疗腘窝囊肿患者中，术前膝关节功能Lysholm评分为(65.8±10.7)分，术后膝关节功能Lysholm评分提升至(91.2±5.4)分，对比P<0.05,与本文结果一致。在复发情况上，本文中56例患者均未见复发。再者，本文还对患者手术前后NFP量表评分、并发症、出血量、下床活动时间、住院时间、手术费用进行了评价。在NFP量表评分及并发症发生情况上，患者实施关节镜下经双后内侧入路微创治疗后NFP量表各亚组评分均低于治疗前，术后NFP总分下降明显(P<0.05)，提示患者睡眠、情感及身体活动能力受限程度明显降低，并且无术后感染、。腘窝囊肿程度较为严重患者在静息状态时患肢仍然会有明显疼痛情况，传统开放性手术切除腘窝囊肿术位为俯卧位，手术切口多为S形或倒L形，切口相对较大，约为9cm左右，通过切口分离囊肿并查找囊肿蒂部继而完整切除囊壁，缝合。但术中受操作及各方面因素影响或有损伤血管神经可能，不仅影响后续恢复，也会增加后续并发症如术后切口感染、关节内感染可能性，如伤口愈合差则会影响美观度，给患者心理、生理上造成一定负面影响。而本文中所采取的关节镜下经后双内侧入路微创治疗，创口相对较小。而经关节镜术则可在一定程度上弥补这一不足。并且经关节镜术后由于手术中切口较小，可避免传统开放性手术因暴露面范围大引起术后局部性瘢痕粘连的风险，有利于保证患者手术部位的美观度，降低腘窝囊肿手术对患者心理造成的不良影响。除此之外，术后疼痛也是影响患者术后睡眠及功能恢复的关键影响，微创手术创口小，术后疼痛感程度相对较轻，患者可于术后进行早期活动，有利于患者身心恢复，这就可较好解释本文中患者术后NFP评分显著降低，各项活动受限程度明显减小。在术后复发率上，经对56患者随访10-20个月，所有患者均未复发，在谭通夏[9]。《膝关节镜后内侧双通道微创治疗成人腘窝囊肿可行性研究报告》研究中，选取了30例腘窝囊肿患者均以经膝关节镜后内侧双通道微创治疗，其术后并发症发生率及术后复发率均为0，在研究结果上与本文研究结果保持一致。其关键原因为可通过关节镜对关节中形成腘窝囊肿的原发性病灶进行处理，继而可降低术后复发率。腘窝囊肿复发风险也是影响传统开放性手术临床疗效评估的关键，由于传统开放性手术无法对病因进行根除治疗，由此术后复发风险相对较高，关节镜下经双后内侧入路微创治疗应用安全性相对较高。在术后各项指标上，本文56例患者术中平均出血量为(247.56±11.25)ml、术后平均下床活动时间为(11.43±0.47)小时，平均住院时间为(2.47±0.39)天，平均住院费用为(1647.32±15.54)元。从以往临床经验及相关文献资料得出，一般情况下传统开放性手术治疗腘窝囊肿至少需要2000元以上的治疗费用，一方面是由于传统开放性手术术后恢复时间相对较长，住院费用相对较高，另一方面是术后感染及术后复发风险较大，额外治疗费用相对较高。取平卧位实施关节镜下经双后内侧入路微创治疗在降低术后复发率与术后并发症发生率上更具优势，由此治疗费用相对较低，具有经济可行性[9-11]。从整体临床疗效上看，56例患者Rausching分级均有所降低，膝关节功能恢复良好及肿胀感也基本消除，活动受限程度较术前明显减轻，整体疗效较好。可见，腘窝囊肿取平卧位实施关节镜下经双后内侧入路微创治疗发挥着极大的优势和作用，不仅可降低术后复发率，并可缩减患者术后恢复时间，降低病情反复对患者情绪状态的影响的同时也可减轻患者术后恢复生理上的疼痛感。与此同时，由于手术切口小，暴露范围小，术后感染风险低，兼具应用有效性及安全性[12]。

综上，腘窝囊肿取平卧位实施关节镜下经双后内侧入路微创治疗的效果显著，即术中无需翻身，可对关节腔病变予以处理，可做进一步推广研究。