观察踝关节骨折脱位采用切开复位内固定术治疗的临床疗效

汪凯文 潘楚翘

( 齐齐哈尔市第一医院，黑龙江 齐齐哈尔 161000 )

在临床骨科疾病中，踝关节骨折较为常见，且患者骨折原因涉及直接暴力、高空坠落、车祸、扭伤等所致骨骼骨折，大部分患者为内骨折，且以内外翻畸形、关节障碍、肿胀、踝部疼痛等为主要表现[1]。若患者存在后脱位，则在皮下可出现明显腓骨下端突出，可触及，且前足变短，足跟与胫骨前缘距离变大；而向上脱位可出现外观肿胀剧烈、局部短缩等[2]。对于此类患者，若治疗不当或不及时，则会对其生活质量造成严重影响，严重者可能会致残。因此本文于2019年1月-2020年5月为时限，以接受治疗，即分析了在踝关节骨折脱位临床治疗中采用切开复位内固定术的疗效，现内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：以2019年1月-2020年5月在我院接受治疗的踝关节骨折脱位患者80例为对象，将所有患者随机进行分组，分别设为观察组：男性21例、女性19例；年龄最大55岁、最小20岁，均值为(36.8±5.2岁)。对照组：男性22例、女性18例；年龄最大55岁、最小20岁，均值为(37.4±5.3)岁。经统计软件处理各组相关数据，2组患者一般资料分析后显示，结果P值>0.05，其差异无统计学意义。所有患者须完全符合以下入选及排除条件[3]：均符合本次疾病的相关诊断依据；均无踝关节手术史；均知情同意，且签订同意书。排除精神病史者；药物依赖史者；无法耐受手术或麻醉者；凝血功能障碍者。我院伦理委员会对本研究完全知情，并批准研究。

2 方法：观察组采用切开复位内固定术治疗。具体为：指导患者取平卧位，行局麻处理或硬膜外麻醉，采取消毒、清创处理骨折处，对于外踝骨折或内踝骨折，分别将一切口作于胫骨后缘或内踝前侧。复位骨折处后，采用半螺纹空心钉或松质骨螺钉对内踝骨折进行固定，采用皮质骨螺钉及解剖型钢板固定外踝骨折，在C型臂X线机透视下观察是否精准复位，然后固定，将伤口逐层缝合。对照组采用石膏外固定术治疗。具体为：指导患者取平卧位，行闭合复位处理，常规牵引之后，将患者内踝骨质适当翻开，将其中移位有效纠正，可将内踝采用拇指顶压，避免发生2次移位。对于严重脱位者，可先行推挤距骨，整复处理外踝，以避免其发生后移。操作者在实际操作时需注意将胫腓处通过双手合抱方式加以纠正，对矫正后踝关节可采用“U”型石膏进行固定。所有患者术后均给予抗生素治疗，1周以后下地拄拐行走，30天以后尝试行走或扶走。固定物需痊愈后取出。

3 评价指标和标准[4]：比较2组总有效率(患者踝关节可以正常自由活动，临床症状基本消失为显效；患者踝关节轻微疼痛，可以活动为有效；患者踝关节既不可以活动，疼痛症状无减轻甚至加重为无效。)，治疗有效率=(显效+有效)/总例数×100%。随访3-6个月评估踝关节功能评分(采用 BaimL-JacKson量表评估，包括稳定性、疼痛、工作、跑步、行走等能力各项分值越高越好。)及恢复情况(包括住院及骨折愈合时间。)。

5 结果

5.1 2组总有效率对比：在对2组治疗效果分析后显示，观察组的治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组总有效率对比(n，%,n=40)

5.2 2组踝关节功能评分对比：对2组治疗后踝关节功能各项评分对比，包括患者在关节功能稳定性、手术部位疼痛程度、日常工作能力、跑步运动功能、行走能力等方面进行全面比较，观察组的治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组踝关节功能评分分)

5.3 2组住院时间和骨折愈合时间对比：对2组治疗恢复情况对比，观察组的住院时间和骨折愈合时间都少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，如表3。

表3 2组住院时间和骨折愈合时间对比

讨 论

对于人体而言，因踝关节受力较多，所以发生骨折后以关节内骨折占比较多，且外力影响下损伤风险较高，这就增加了治疗难度，且患者以剧烈踝部疼痛为主要表现。对于患者而言，跖屈位的踝关节可因小腿处向前冲击力较强而出现后脱位，背伸位的踝关节可因足跟着地、高空坠落等而出现前脱位，下胫腓关节在压缩性损伤下发生分离，则可引发上脱位。一般踝关节骨折以粉碎性骨折和移位等表现最常见，所以治疗时需合理选择手术方式。踝关节骨折脱位导致患者长时间无法正常站立和行走，严重影响患者生活质量。因此，探索新的治疗手段，重点在于减轻患者疼痛，提高患者关节功能恢复，以及缩短患者康复所需时间。

以往采用石膏外固定术尽管能发挥一定疗效，且具有无创、操作简便等优势，但患者术后踝关节功能恢复较差，且骨折愈合时间较长。踝关节功能恢复不完全，人体大部分运动受到限制，对于患者以后长期生活非常不利。骨折愈合所需时间越长，患者遭受疼痛难忍，感染发炎威胁，都不利于患者的康复。石膏固定是骨伤科外固定主要方法之一，在临床上主要用于关节内骨折、手术切开复位后的骨折、骨与关节结核、化脓性骨髓炎、矫形术后以及关节融合术等[5]。具有可塑性大，可随被固定部位的长短、粗细及不同体形任意塑形，固定坚强、搬运便利等优点。其缺点则是：弹性小，石膏固定后，变成一个坚硬的外壳，当肌肉收缩时，石膏壳不能随着肢体一起活动，尽管制作时比较合适，但当早期肿胀消退或晚期肌肉萎缩时，石膏与肢体之间就有一定的空隙，骨折往往在石膏内变位。石膏绷带又常需固定骨折上下两关节，影响功能锻炼，甚至发生关节强直[6]。患者在石膏凝固成形后，踝关节长时间受到石膏形状限制，无法清晰直观查看伤口恢复进展，完全需要凭借医生的专业能力和临床经验，不可避免的产生一些偏差，进而影响到患者治疗的有效性。患者肢体长期保持固定姿势，无法伸展，可能会影响运动功能。对于骨折情况较为复杂的患者，石膏固定并不能满足骨折完全复位，稍有不慎，还会造成其他伤害。踝关节骨折脱位发生时，能够直观观察骨折情况，清晰判断治疗进度，对于骨折的治愈至关重要。骨折切开复位术是用手术方法显露骨折部位，施行骨折端的修正和复位；并根据骨折的不同情况，选用各种内固定物，保持复位后的位置，称为内固定术。一般，骨折切开复位后，多同时行内固定术[9]。骨折切开复位术是在器械直视下进行复位，使骨折端达到解剖复位，尽可能保留全部或部分关节功能。目的是让伤员在痛苦少，安全程度高的前提下，使骨折迅速愈合，恢复肢体功能。大量临床统计表明，骨折复位手术难度系数高，操作过程复杂。而通过对患者实施切开复位内固定术治疗，可有效弥补不足，即可确保手术在直观条件下完成，可精准解剖复位，并能保障良好固定，可将骨折处软组织和韧带等有效修复，进而改善踝关节功能[7]。手术应尽量缩小骨膜剥离的范围，控制骨折端的坏死区，减少血运损害；彻底清除血肿，保障人体自身的修复能力，加快骨折愈合的过程与时间；严格执行无菌技术，避免抵抗力降低，细菌生长繁殖导致伤口感染等。在实施切开复位内固定术治疗时，需要之前确认好相关准备工作。严重外伤导致踝关节骨折脱位，患者一般有剧烈疼痛和失血情况，必要的止痛和体液补充必不可少。正侧位X线片，确定骨折详细情况，匹配对应的手术方式和器具。预防感染措施实施，有效使用抗生素和破伤风抗毒素，做好全面清创，制定麻醉方案等[8]。实施切开复位内固定术治疗时，做好患者身体指标检测，保障患者手术过程中生命体征平稳。麻醉医生及时调整患者麻醉药品剂量和速度，保证过程中患者无疼痛感，呼吸功能正常，手术有序进行。选择手术切口时，需最大程度避免影响到神经和血管，保证手术后肢体运动能力。保留软组织与骨膜的联系，清除凝血块，损毁的组织，以及游离骨屑[9]。轻微的重叠移位和侧移位，可用骨膜剥离器插入骨折端之间，利用杠杆作用，撬开骨折端，在助手轻轻牵引肢体远端并矫正旋转成角移位的同时，术者用手指或另一骨膜剥离器矫正侧移位。较明显的重叠移位和侧移位，在2位助手的手法牵引和反牵引矫正重叠移位和旋转移位后，术后用持骨钳夹住两骨折端，反向用力以矫正侧移位。骨折脱位复位固定完成，彻底止血，冲洗伤口后，逐层缝合。如果手术切口大、渗血较多者应作负压引流[10]。踝关节骨折脱位手术后，患者需要很长一段时间恢复。手术结束，患者逐渐清醒，伤口疼痛感越来越清晰。在伤口彻底愈合前，患者长期受到疼痛折磨。必要情况下需采取镇痛措施，减轻患者疼痛程度，有利于伤口恢复。因此切开复位内固定手术需要1次完成，避免患者再一次经历相同的疼痛。由于切口增大了受损部位面积，术后受到感染的风险增加，术后的防护非常重要。细菌、病菌极其容易在伤口部位生长繁殖，导致感染发炎脓肿[11]。避免切口部位裸露，做好伤口隔离措施，严禁不必要碰触。对患者术后的检测不可掉以轻心，定时检查伤口状况，关注伤口恢复进展，如有异常及时应对处理。伤筋动骨100天，术后恢复需要相当长一段时间。手术治疗后患者踝关节功能逐步恢复，与休养方式、复健效果有关。骨折治愈后可能有多种后遗症，关节僵硬或强直、大量的纤维组织和瘢痕组织、创伤引起的反射性神经营养障碍、骨折畸形愈合、骨折延迟愈合和不愈合、骨髓炎合并流脓窦道、股骨头坏死等，都是关节骨折后可能出现的情况。最常见的还是天气变化关节疼痛，原因是关节恢复不彻底，温度、湿度都会引起关节异常反应。也就是说患者在治疗后，仍然无法恢复到未骨折前的状态。所以在进行踝关节骨折脱位切开复位内固定术治疗时，务必要做各种不良反应的预防工作，确保治疗后最大程度恢复患者踝关节功能。踝关节骨折复位操作精准，手法娴熟，对骨折情况了解清晰，最大程度不损伤血管和神经，保障骨膜、软组织、肌肉皮肤完整性，都是切开复位内固定术治疗的必要条件。以最小的创口，最大程度解决骨折部位面临的状况，保证患者踝关节运动功能可以恢复到正常水平。同时复位不正确、固定后发生移位或未正确固定、骨断端间嵌入软组织或病人全身状况低下等，都会导致骨折端错位愈合而影响到患肢的功能。踝关节运动功能恢复是一个缓慢过程，需要长时间循序渐进地进行复健，逐步恢复站立行走。在踝关节未痊愈前，强行剧烈活动，会对骨折创口造成严重伤害。复健过程旷日持久，患者需要平常心对待，切勿急功近利。患者在恢复过程中可能会出现肌肉萎缩，进一步造成踝关节运动障碍。在休养期间务必要采取必要措施，有效防止肌肉萎缩。人体各项功能是由神经、组织、血液循环系统等共同作用维持，缺少任何一个部分协助，都将无法完全实现。肌肉牵引力是人体运动最重要的力量来源，肌肉是否健康很大程度上决定了运动功能能否实现。肌肉萎缩会直接导致牵引力不足，无法通过神经控制肢体行动。因此有效防止肌肉萎缩，是手术后需要解决的重要问题。踝关节骨折，损伤部位附近的肌肉不可避免有一定程度影响，在关节修复过程中，同时需要密切关注肌肉功能恢复。两者兼顾，否则顾此失彼，运动功能最后受损，造成患者永久性损伤。通过对实验数据进行对比分析，采用切开复位内固定术治疗的患者，其在踝关节功能稳定性、手术部位疼痛程度、日常工作能力、跑步运动功能、行走能力都优于石膏外固定术治疗的患者。患者踝关节通过手术后得到更好治疗，运动功能恢复程度高。另外切开复位内固定术还能有效缩短术后住院时间，可促进骨折快速愈合，进一步提升临床疗效。本研究的结果显示，观察组在总有效率、踝关节功能各项评分、住院及骨折愈合等时间的数据结果更优，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，在踝关节骨折脱位临床治疗中采用切开复位内固定术发挥了极大的优势，很大程度上弥补了石膏外固定术在各方面的不足。

综上，在踝关节骨折脱位临床治疗中采用切开复位内固定术的效果明确，患者踝关节功能恢复有显著效果，且能促进其术后康复，可做进一步推广。