探讨超声引导下水针刀治疗腰椎间盘突出症的疗效

朱月明 刘伟栋 陈文治 邓晓强

( 广州市增城区中医医院，广东 广州 511300 )

腰椎间盘突出症在临床十分常见，主要是因为腰椎间各部分，即软骨板、纤维环以及髓核等，特别是髓核，在不同程度上出现退行性变，在此基础上加上外力作用，使得椎间盘的纤维环出现破裂现象，髓核组织从破裂位置脱出者突出于椎管中或者其后方，压迫或者刺激相邻神经根，进而出现腰部疼痛感，双侧下肢或者一侧下肢出现疼痛、麻木等症状。现阶段，临床治疗腰椎间盘突出症的方式可大致分为手术疗法与非手术疗法两大类，传统开放手术不仅会给患者带来手术创伤，且术后并发症发生率、手术费用高，患者接受度低[1]。近年来，微创手术逐渐被应用于该疾病治疗中，患者接受度也明显提高，但多数患者没必要行手术治疗，通常采取针刀、牵引、穴位注射、推拿以及针灸等保守治疗方式来缓解症状[2]。水针刀疗法是治疗腰椎间盘突出症的保守疗法之一，虽然该疗法具有消除局部炎症、改善局部微循环等作用，但治疗过程大多以盲探为主，难以有效控制进针方向、深度以及剥离范围，存在盲目性与局限性，极大可能性会损伤血管与神经[3-4]。为此，这就要求积极寻找一种科学合理的引导与监测方式。近年来，超声已在评价神经组织、肌肉以及骨骼等方面得到了广泛应用，同时具有实时显像、无辐射等特点。鉴于此，本研究在水针刀治疗腰椎间盘突出症时采用超声进行引导，报告如下。

临床资料

1 一般资料：将2017年1月-2019年12月广州市增城区中医医院门诊、住院部80例腰椎间盘突出症患者视为研究对象。(1)纳入标准：①知情同意；②有椎间盘突出或膨出的影像学改变；③L4/5节段旁侧型腰椎间盘突出；④腰腿痛时间超过2周；⑤入组1个月内未接受其他治疗。(2)排除标准：①中途退出；②不能耐受水针刀治疗；③腰椎间盘突出其他节段；④合并椎管内肿瘤、腰椎结核、腰椎肿瘤、腰椎滑落、椎管狭窄等所致腰腿痛。以随机数字表法将患者分为2组，对照组患者共40例，男性28例，女性12例，年龄23-56岁，平均为(35.69±2.18)岁，病程2-41个月，平均为(20.15±0.98)个月。观察组患者共40例，男性25例，女性15例，年龄24-55岁，平均为(35.61±2.15)岁，病程3-40个月，平均为(20.19±0.95)个月。对比2组资料，无明显差异，P>0.05。

2 诊断标准：符合1994年国家中医药管理局颁布的《中医骨伤科病证诊断疗效标准》[5]拟定的诊断标准：(1)腰部多有慢性劳损史或外伤暴力史；(2)出现放射性下肢痛与腰痛，用力排便、咳嗽等腹压增加时疼痛加重，病变节段的椎间隙棘突旁出现叩击痛与压痛；(3)腰部肌肉痉挛、紧张，脊柱呈现为侧弯、畸形状，腰部侧弯、屈伸等活动明显受限；(4)由受累神经支配的肌肉出现肌容量、肌力下降等情况；(5)受压神经根支配的皮肤感觉区域有疼痛、麻木等异常感觉出现；(5)腱反射消失或减弱；(7)拉赛格试验、仰卧挺腹试验以及加强试验等为阳性；(8)经腰椎X线片检查可观察到腰椎退行性改变征象，经腰椎间盘MRI检查及CT检查可明确膨出或者突出的腰椎间盘节段。

3 方法：2组患者均取俯卧位，将一垫枕置于患者腹部下方，腰部暴露，行常规术前准备，对照组凭借经验定位病灶，在棘突旁开3.5cm，并采用标记笔对其进行标记；采用水针刀按针刀手术4部进针规程实施手术：从浅到深，行逐层切开、分离处理，在横突前椎间孔外口行2-3刀横纵分离处理，回抽观察无血之后，将生理盐水+5ml的维生素B12混合液注入。观察组行超声检测，采用超声显像仪对病灶进行观察的同时将超声探头不断移动，直到可以清楚观察到关节突关节、横突以及移行部位，然后再将针刀穿刺点确定，并在超声检测的同时行针刀穿刺，结合超声观察到的图像合理调整穿刺部位，确认穿刺正确，之后再行纵横分离处理，回抽无血之后，将生理盐水+5ml的维生素B12混合液注入。最后对创口行消毒处理，并采用无菌辅料将其覆盖，嘱咐患者停留15分钟，对病情变化情况进行观察。2组患者每周均行1次治疗，1疗程为2次，2组患者均接受3个月随访。

4 观察指标：分别在治疗前、治疗后1周、治疗后2个月以及随访3个月时采用ODI、JOA评分以及VAS评分评价2组治疗效果，同时对比2组不良事件发生情况(安全性)。(1)ODI[6]：共有10项评价内容，包括旅行状况、社会生活状况、性生活状况、睡眠状况、站立情况、坐立情况、行走情况、提举重物情况、个人生活料理情况、腰腿痛程度，百分比越高，提示功能障碍程度越重。(2)JOA评分：评价内容包括膀胱功能、日常生活能力、体征、主观症状等，总评分在0-29分，得分越低，提示存在越明显的功能障碍。(3)VAS评分：以0-10这11个数字分别表示不同疼痛度，得分越高，疼痛越严重。

5 统计学分析：研究中所有数据均纳入SPSS 20.0软件，计量、计数资料分别经t、x2检验，P<0.05差异有统计学意义。

6 结果

6.1 2组ODI对比：2组治疗前ODI比较，无明显差异(P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗后1周、治疗后2个月以及随访3个月时ODI均降低(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后1周、治疗后2个月以及随访3个月时ODI均更低(P<0.05)，见表1。

表1 2组ODI比较

6.2 2组JOA评分对比：2组治疗前JOA评分比较，无明显差异(P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗后1周、治疗后2个月以及随访3个月时JOA评分均提高(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后1周、治疗后2个月以及随访3个月时JOA评分均更高(P<0.05)，见表2。

表2 2组JOA评分比较分，n=40)

6.3 2组VAS评分对比：2组治疗前VAS评分比较，无明显差异(P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗后1周、治疗后2个月以及随访3个月时VAS评分均降低(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后1周、治疗后2个月以及随访3个月时VAS评分均更低(P<0.05)，见表3。

表3 2组VAS评分比较分，n=40)

6.4 2组安全性对比：2组治疗过程中均未出现神经损伤、弯针以及断针等不良事件，观察组仅有1例患者因紧张而头晕，对照组2例患者下肢麻木，1例局部血肿，观察组不良事件发生率为2.5%，对照组为7.50%，无明显差异(x2=1.053，P>0.05)。

讨 论

1 西医对腰椎间盘突出症的认识：腰椎间盘突出症在临床上十分常见，是因为腰椎间盘退行性变，使得纤维环破裂，髓核突出，进而对马尾神经和神经根进行压迫的临床综合征，对患者工作与生活产生了严重影响[7-8]。研究显示，腰椎间盘突出症的发生和以下原因有关：(1)退行性变。髓核退变的主要表现是其含水量降低，并可因其引发椎节松动、失稳等病理改变，纤维环退变则主要表现为坚韧强度明显降低。(2)损伤。长时期受反复外力作用影响，会引发轻微损害，使得腰椎间盘退变程度加重。(3)椎间盘解剖。成年之后，椎间盘会因椎间缺乏血液循环，其修复能力也会明显降低，在以上各种因素影响的基础上，某一种可使得椎间盘所承受压力突然之间升高的诱发因素，可能会促使较差弹性的髓核从坚韧度较差的纤维环中穿过，进而出现髓核突出情况。(4)遗传。受家族遗传因素影响，也可能引发腰椎间盘突出症。(5)腰骶先天异常。主要包括关节突不对称、小关节畸形、半椎体畸形、骶椎腰化、腰椎骶化等，受以上各种因素影响，会促使下腰椎所承受的应力出现改变，椎间盘内压明显升高，进而出现损伤或者退变情况。(6)诱发因素。在腰椎间盘发生退行性变的基础上，某一种可能会使得椎间隙压力瞬间升高的因素均可能使得髓核突出，受潮、妊娠、突然之间负重、腰姿不正以及腹压突然之间增加均属于常见的诱发因素。腰椎间盘突出症的主要临床症状包括腰痛、下肢放射痛与马尾神经症状，其中腰痛是大部分腰椎间盘突出症患者率先出现的症状，其发生率大约为91%，后纵韧带以及纤维环外层因受髓核刺激，经窦椎神经，进而出现下腰部感应痛，同时还可能会有臀部疼痛伴随出现。虽然高位腰椎间盘突出可引发股神经痛，但临床较为少见，大部分患者因腰5-骶1间隙、腰4-5间隙突出，进而出现坐骨神经痛症状。典型的坐骨神经痛症状表现为下腰部向小腿外侧、足部、大腿后方及臀部放射痛，当腹压增高(咳嗽、喷嚏等情况)时，疼痛程度会明显加重。出现放射痛的肢体通常情况下为一侧，只有少部分中央旁型髓核突出者或者中央型髓核突出者会有双下肢症状出现。出现坐骨神经痛的原因可归纳为以下几点：(1)椎间盘破裂之后，会有化学物质产生，受其刺激以及自身免疫反应的影响，会使得神经根出现化学性炎症。(2)处于突出状态的髓核对已经存在炎症的神经根进行牵张或者压迫，使得静脉回流受到阻碍，将水肿程度加重，增强疼痛敏感性。(3)受到压迫的神经根处于缺血状态。在以上各种因素共同作用下，会加重腰椎间盘突出症病情严重程度。朝正后方突出的髓核，或者处于游离、脱垂状态的椎间盘组织对马尾神经进行压迫，患者会有大小便障碍出现，肛周及会阴出现异常感觉，严重情况下患者还会有双下肢不完全性瘫痪、大小便失控等情况出现，但现今临床较为少见。临床治疗腰椎间盘突出症的常见方式包括手术治疗、药物治疗及康复治疗。

2 中医对腰椎间盘突出症的认识：中医典籍中并不存在腰椎间盘突出症这一病名，该疾病是以西医解剖为依据而命名的一种疾病。但结合该疾病的病因与临床症状，可归为“伤筋病”、“痹证”。“腰腿痛”范畴。《黄帝内经》中最早对该疾病进行了记载，可见“腰痛病”的相关描述，且在《黄帝内经》基础上，后代医学家对该疾病的诊疗方式、病机进行了修撰与总结，并且由此形成了相对完整的理论。其病因病机大致可以总结为肾精虚损，在此基础上再加上外感湿邪、风寒，或者因为外伤于跌扑闪挫。祖国医学认为，肾为腰之府，故腰痛的本源被认为是肾虚。《医学心悟》中便有相关记载，即“大抵腰痛悉数肾虚”，劳欲过度、年老脏腑亏耗、先天禀赋不足等原因均可使得肾精虚损。在此基础上，受外邪侵袭影响，最终引发腰椎间盘突出症，且迁延难愈。我国中医已有数千年的历史，且处于不断总结与完善的过程中，治疗腰椎间盘突出症的方式也多种多样，常见的包括中药疗法、针灸疗法、推拿疗法、针刀疗法等。

3 超声引导下水针刀治疗腰椎间盘突出症的疗效分析：针刀疗法属于中医外科微创特色疗法之一，在40多年的临床实践中广受好评。该疗法除了被广泛应用于各种疾病治疗中之外，同时还追歼形成了一个独特的理论体系，即人体弓弦力学系统，该理论认为，人体软组织和骨骼之间有力学连接存在，骨骼为弓，与骨骼相连的肌肉、筋膜、韧带以及关节囊为弦。就腰部来说，腰椎为弓，与腰椎相连的软组织，例如棘间韧带、腰段棘上韧带、髂腰韧带、黄韧带、前后纵韧带、腰椎间盘以及关节韧带等，由此形成弓弦力学系统。针刀治疗的主要治疗机制为：(1)对粘连进行松解，使得痉挛得以解除，平衡状态得以恢复。长时期受慢性劳损等因素影响，使得组织挛缩、黏连，并对其附着的关节进行牵拉，经针刀治疗可有效松解切割粘连、挛缩病变组织，降低腰椎间盘压力，腰部力学平衡状态得以恢复，受压迫的神经得到松解，疼痛程度明显减轻。(2)促使循环得到改善，炎症得以清除。(3)将痛阈提高，使得疼痛感减轻。采用针刀疗法进行局部松解时，经络穴位也同时被触发，并发挥通络止痛作用。水针刀疗法属于针刀疗法的一种，由学者吴汉卿教授研制而成，有机结合了现代水针疗法与“清朝年间刀针”，将中西针法融于一体，属于中医微创针法之一。该针法具有三氧消融、磁线留植、注射药氧以及松解筋结等功效，主要被用来治疗脊柱相关疾病、坐骨神经痛、风湿类风湿关节炎、骨质增生症、腰间盘突出症、肩周炎、颈椎病以及软组织损伤等疾病。但以往多数为经验性针刀治疗，操作安全性与精准性有赖于操作者对解剖位置、疾病知识的掌握程度。与此同时，该治疗方式具有盲目性特点，极易带来气胸、神经损伤以及肌腱断裂等副损伤。为了规避以上缺点，有学者尝试在X线引导下行针刀治疗，虽然能将骨骼情况清楚显示出来，但难以观察腰椎软组织、神经分布状况，故针刀穿刺过程中难免损伤血管、神经组织与软组织。随着超声仪器性能不断提升，超声图像清晰度也明显提高，特别是随着超高频与高频超声探头的出现，超声被广泛应用于骨骼疾病诊断中[9-10]。本研究中，观察组治疗后1周、治疗后2个月以及随访3个月时ODI分别为31.05%±1.08%、16.12%±0.11%、10.05%±0.18%，低于对照组的41.52%±2.18%、25.18%±0.58%、20.18%±1.09%(P<0.05)；观察组治疗后1周、治疗后2个月以及随访3个月时JOA评分分别为(23.15±2.63)分、(25.15±2.88)分、(26.98±3.68)分，高于对照组的(18.15±1.18)分、(22.15±2.15)分、(23.15±2.89)分(P<0.05)；观察组治疗后1周、治疗后2个月以及随访3个月时VAS评分分别为(2.32±0.15)分、(1.65±0.15)分、(1.12±0.12)分，低于对照组的(3.69±0.18)分、(2.48±0.15)分、(2.05±0.11)分(P<0.05)；2组治疗过程中均未出现神经损伤、弯针以及断针等不良事件，观察组仅有1例患者因紧张而头晕，对照组2例患者下肢麻木，1例局部血肿；观察组不良事件发生率为2.5%，对照组为7.50%，无明显差异(x2=1.053，P>0.05)，提示腰椎间盘突出症行超声引导下水针刀治疗利于减轻患者疼痛，改善功能状况，且安全性高。究其原因，在超声引导下行针刀松解操作，可经超声对需要松解的病灶区域进行精准定位，并准确引导针刀到达术区，在此基础上结合超声检测到的实时病变情况，可灵活调整松解力度与松解刀法，不仅能将非直视情况下带来的针刀松解风险降低，同时还能避免传统引导仪器的局限性，在可视化情况下进行操作可提高精准性，治疗安全性高。

综上所述，腰椎间盘突出症行超声引导下水针刀治疗利于减轻患者疼痛，改善功能状况，且安全性高。