关节镜下髌骨外侧支持带松解联合微骨折术治疗髌股关节炎

王冠，刘诗荣，杨六中，惠正广

(南京中医药大学附属徐州市中医院骨伤科，江苏 徐州 221003)

髌股关节炎属于膝骨关节炎的范畴，在膝骨关节炎中发病率较高，是引起膝前疼痛的主要病因，多由髌股关节疼痛综合征发展而来。相关研究发现在现有膝骨关节炎症状患者中，接近70%为独立髌股关节炎，且近年来有向年轻化发展的趋势。关节镜下髌骨外侧支持带松解联合微骨折手术治疗具有创伤小，疗效佳的优点，是目前治疗髌股关节炎的主要方法之一。自2018年1月至2021年1月徐州市中医院骨伤科采用关节镜下髌骨外侧支持带松解联合微骨折术治疗髌股关节炎20例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)年龄47～66岁；(2)膝前疼痛症状明显，尤其在上楼、屈膝下蹲活动时尤为显著；(3)髌骨研磨试验阳性；(4)膝关节X线片见无明显内外翻，轴位X线片可见髌股关节间隙不平衡；(5)膝关节MRI检查结果符合关节软骨Recht分级标准Ⅰ级、Ⅱ级[1]。排除标准：(1)感染性关节炎；(2)出现力线改变的膝骨关节炎；(3)先天性的髌股关节发育不良；(4)合并有膝关节韧带损伤(前、后交叉韧带，内外侧副韧带)；(5)近半年有关节腔内注射治疗史；(6)有严重心、肺及脑血管等内科疾病。

本研究共纳入20例髌股关节炎患者，采用关节镜下髌骨外侧支持带松解联合微骨折术治疗，其中男9例，女11例；年龄47～66岁，平均(55.14±7.56)岁。

1.2 手术方法 患者均采用腰硬联合麻醉，由同一高年资主任医师实施，手术全程使用止血带，切口关闭后停用。

常规绑缚气囊止血带止血，压力35 kPa。取外侧入路，探查、显露关节内组织，常规清理髌上囊炎性滑膜，镜下观察在屈伸膝关节时髌骨轨迹向外侧偏移的情况，松解外侧髌骨支持带，再次屈伸膝关节，显示髌骨轨迹改善。合并髌股关节软骨损伤，予微骨折钳在股骨软骨面行微骨折术，孔距3 mm，深度3～4 mm，有脂滴从孔中溢出即可。操作完成后冲洗伤口，加压包扎。

1.3 术后处理 术后24 h内持续冰敷。术后第1天开始指导患者股四头肌等长收缩锻炼，第2天开始屈伸功能锻炼。

1.4 评价标准 采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价患者关节疼痛情况；采用Lysholm评分[2]评价膝关节功能(包括跛行、支撑、关节绞锁、稳定、疼痛、关节肿胀、蹲起、爬楼等)；采用Kujula指标[3]评价髌股关节功能(包括跛行、负重、行走情况、爬楼、下蹲、跑跳、屈膝久坐、静息痛、髌骨异常活动、股部肌肉萎缩及屈膝受限情况等)。Lysholm及Kujala评分均为满分100分，得分越高代表膝关节功能越好。

2 结 果

20例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均(8.32±1.92)个月，均未出现切口感染、血管神经损伤、下肢深静脉血栓等并发症。末次随访时患者关节疼痛、屈伸活动度较术前明显改善，VAS、Lysholm评分和Kujala评分均较术前有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 手术前后临床疗效评价指标比较分)

典型病例为一54岁男性患者，因“双膝关节疼痛、屈伸活动受限1个月”就诊。入院查体：双膝关节疼痛，疼痛在关节屈曲至90°时加剧，疼痛位置主要以髌前区域为主。行关节镜下髌骨外侧支持带松解+微骨折术。术后患者髌骨活动轨迹改善，屈膝活动时关节疼痛较术前明显减轻。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 行松解外侧支持带术中照

图2 行微骨折术术中照

图3 术后大体照示髌骨位置较术前改善

3 讨 论

关节镜下髌骨外侧支持带松解联合微骨折术治疗髌股关节炎疗效确切[4]，术后VAS、Lysholm评分和Kujala评分均较术前有显著提高。Hamawandi等[5]报道了一项对比开放手术及关节镜下松解髌骨外侧支持带疗效的研究，证明手术松解髌骨外侧支持带是治疗髌股关节炎的有效方式，相较于开放手术，关节镜下松解的患者功能预后更好，不易复发。随着国内运动医学技术的发展以及早期保膝治疗理念的普及，临床上对于髌股关节炎的认识较以往更加普遍，认为其是导致患者最终形成膝关节骨关节炎的主要原因之一，髌股关节是人体十分重要的伸膝装置，在膝关节屈曲时其所承受的应力为体重的7～11倍[6]，长期负荷劳作会引起髌股关节软骨的加速磨损，膝前疼痛明显，从而加速整个膝关节退变。

以往对于该疾病的治疗多为保守治疗，主要以阵痛药物为主，包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等。此类药物能够缓解疼痛、提高患者生活质量，疗效确切，全身不良反应少，但长期应用对于消化道黏膜的损伤不可忽视，需要临床医师把握用药时间。对于氨基葡萄糖类延缓关节软骨退变的药物，有研究表明早期应用能够减少非甾体抗炎药的应用，且对控制疼痛及膝骨关节炎进展影响持久。有研究表明关节内注射透明质酸联合非甾体抗炎药应用阵痛效果更佳，以及近年来富含血小板血浆的出现，对于腔内药物应用有了更多选择[7]。但此类治疗均只能缓解部分临床症状，且无法解决髌股关节压力不均的根本病因，没有解决疾病进一步发展的根源问题。中医药在髌骨关节炎的治疗上也具有独特优势，内服结合外用的治疗方式，价格低廉，副作用小，疗效好，但治愈率偏低[8]。在疾病早期，上述治疗可以在一定程度上缓解临床症状，但是伴随着疾病的发展，或是对于已经出现软骨损伤的病例，保守治疗多数效果欠佳或是无效，临床症状较重的患者应积极考虑手术治疗。

髌股关节置换术、髌股关节成形术以及TKA等均被证明是治疗髌股关节炎的有效方式[9-10]。但此类手术均为开放性手术，创伤大，术后康复周期长，对患者的心理与身体负担较大。近年来随着关节镜技术的发展以及微创理念的推广，关节镜治疗髌股关节炎的方式逐步被临床医师所接受。关节镜技术可以进一步完善诊断，对患膝行常规探查，有益于疾病的鉴别和诊断的印证，很大程度上避免了经验性治疗失误的发生。

本研究患者依靠关节镜技术，有效清除增生滑膜、失活软骨、游离体及部分骨赘[11]，对于存在半月板损伤的患者同时可修整半月板，缓解炎性刺激，改善淋巴及血循进而有助于肿痛消退和关节功能恢复[12]。关节镜下髌骨外侧支持带松解联合微骨折术可以有效改善患者关节疼痛症状。因为膝关节“Q角”的存在，髌骨的运动轨迹有向外脱位的趋势，尤其支持带松弛的人群这种趋势更为明显[13]，造成关节不稳，最终导致髌股关节的内外侧软骨面受力不平衡[14]，加快关节退变。术中对于外侧支持带充分的松解，可解除外侧髌股关节面的高压，矫正和改善髌骨运动轨迹，调整髌骨应力分布[15]，减缓关节退变趋势。有研究表明，外侧支持带松解后患者髌股指数、倾斜角及合适角均明显缩小，患者症状得到改善并且持续至少2年没有显著变化。

人体的透明软骨是无法再生和自我修复的，对于关节软骨损伤剥脱的患者，微骨折术能够促进纤维软骨的形成，纤维软骨无法替代透明软骨的功能，但能够覆盖缺损区，对软骨下骨起到保护作用，缓解疼痛、延长关节使用时间[16]。对于部分存在软骨缺损的患者，在微骨折后予富血小板血浆腔内注射，相关研究表明富血小板血浆含有各种生长因子和炎症调节因子，具有诱导干细胞分化的特点，能够加强成软骨作用，且缓解关节疼痛[17]。

关节镜手术需要持续大量的生理盐水灌注，相较一次关节腔冲洗，关节腔内的炎性因子和炎性滑膜碎屑等可以得到充分清除，控制了炎症反应。术后患者膝前疼痛症状明显缓解。但是，关节镜技术对于操作者的熟练度有一定要求，术中对于髌骨外侧支持带的松解范围及程度的判断很重要，要求距髌骨外缘1 cm处开始，上至股四头肌外侧头、下至髌腱旁，保留关节囊及滑膜层。如果对髌骨外侧支持带的松解不充分，容易造成患者术后症状缓解不佳或是出现复发的情况，有部分学者也提出了在松解外侧支持带的同时行髌骨内侧支持带的紧缩术，以加强髌骨轨迹的改善效果，并降低复发率。本研究不足的是病例量有限，且缺乏长期随访观察，远期疗效如何尚需进一步观察验证。

需要注意的是，关节镜下髌骨外侧支持带松解联合微骨折术仅适用于单纯性的髌股关节紊乱造成的轻、中度髌股关节炎，对于已经发生严重的关节软骨退变或合并其他间室病变的严重骨关节炎患者，还是推荐选择髌股关节置换或全膝关节置换等治疗方式。精确诊断，精准治疗才能让临床疗效最大化，让患者得到更好的疾病预后。