股骨胫骨双截骨治疗严重膝内翻畸形的手术策略及中期临床结果

柳剑，王兴山，刘源，黄野

(北京积水潭医院矫形骨科，北京 100035)

胫骨高位截骨术是治疗相对年轻活跃，伴有胫骨内翻的单间室骨关节炎患者的有效手段[1-2]。但是如果患者同时存在股骨畸形，单纯行胫骨高位截骨术就会导致关节线倾斜。对于有骨关节炎的患者，下肢机械轴调整到轻度外翻状态，会进一步加重关节线的倾斜。倾斜的关节线可能带来很多潜在的风险，如增加软骨的剪切力[3]，负重时可能出现股骨胫骨半脱位，关节囊承载过多应力，转换成全膝关节置换时操作困难[4-5]。股骨胫骨双截骨可以有效避免这些弊端。有文献报道，实施股骨胫骨双截骨可以恢复下肢力线，并保持关节线处于生理状态，可以取得良好的效果[6-7]。

股骨胫骨双截骨是治疗患者股骨侧及胫骨侧均存在畸形的有效手段。患者在整体力线上既可以表现为膝内翻，也可以表现为膝外翻。在股骨侧一般选用内侧或外侧闭合楔形截骨术，而在胫骨侧则可能选择内侧闭合、内侧开放或者外侧闭合楔形截骨。李浩等[8]对于股骨胫骨双截骨治疗下肢畸形进行了技术方面的报道，但是国内对于相关病例的总结还鲜有报道。本研究介绍一组股骨胫骨双截骨治疗膝内翻畸形的病例，所有患者均采用Miniacci法进行术前设计，应用Tomofix锁定钢板进行内固定，旨在分享对于不同畸形组合患者的手术策略，对手术前后的影像结果进行分析，并介绍中期的临床结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2016—2018年北京积水潭医院实施股骨胫骨双截骨(double level osteotomy，DLO)的患者资料。所有患者均进行术前及术后的力线分析，包括测量：股胫角(femorotibial angle，FTA)，股骨远端外侧角(lateral distal femoral angle，LDFA)，胫骨近端内侧角(medial proximal tibial angle，MPTA)和关节线汇聚角(joint-line convergence angle，JLCA)。

纳入标准：同时存在股骨侧和胫骨侧畸形，每侧畸形均大于5°，整体力线处于膝内翻状态；患者相对年轻活跃，期待恢复接近正常的下肢力线，期待恢复较为活跃的生活状态。入选21例(25侧)，其中男5例，女16例；年龄25～68岁，平均(47.7±11.8)岁；均存在股骨侧内翻畸形和胫骨侧内翻畸形，整体力线处于内翻状态。

所有患者均采用Miniacci法进行术前设计，首先确定关节线方向，然后以膝关节中心稍偏外为原点引出关节线的垂线作为目标力线(根据内侧间室磨损轻重决定目标力线位置，磨损从轻到重以胫骨平台的50%、55%或57.5%为原点引出关节线的垂线作为目标力线)，见图1。之后采用Miniacci法分别测量股骨胫骨需要矫正的角度。分别设定股骨侧和胫骨侧的合页位置，以合页为旋转中心，以股骨头中心或踝关节中心到合页的距离作为半径，进行旋转，直至该线段与目标力线相重合，线段所扫过的角度就是需要闭合或开放的矫正角度(见图2)。

图1 膝关节关节线(黄线)，垂直于关节线画目标力线(红线) 图2 应用Miniacci法分别测量股骨胫骨需要纠正的角度

1.2 手术方法 股骨侧均采用外侧双平面闭合截骨技术。胫骨侧则尽量采用内侧开放截骨术，内翻角度大或伴有扭转畸形的患者采用外侧闭合楔形截骨术。股骨截骨均采用股骨内上髁与皮质交角处作为合页点，此处为皮质骨与松质骨交界处，软组织覆盖较为丰富，利于保留合页。胫骨内侧开放楔形截骨选择腓骨头尖端，外侧平台下约10 mm处作为合页点。胫骨外侧闭合楔形截骨则需要截断腓骨，根据患者具体需要采用不同的闭合术式。所有膝关节周围截骨均采用Tomofix锁定钢板进行固定。

1.3 手术顺序 如果术前计划实施股骨侧闭合截骨，胫骨采用内侧开放截骨，则手术从股骨闭合截骨做起。设定的目标角度LDFA约89°，这样行股骨闭合截骨术大概率可以把LDFA控制在87°～91°，可以让关节线方向基本符合生理。行股骨截骨临时固定后，术中应用力线杆通过股骨头中心和膝关节中心指示股骨侧机械轴，通过C型臂透视确认LDFA的角度符合要求，再行股骨侧内固定(见图3)。之后再进行胫骨内侧开放截骨术调整力线(见图4)。开放截骨术能够比较准确的调整下肢整体力线，因此做完股骨截骨固定后，最后做胫骨开放截骨术，有利于准确调整下肢力线。

图3 临时固定后应用力线杆测量LDFA，确定关节线方向 图4 股骨固定后行胫骨内侧开放截骨调整至目标力线

如果术前计划胫骨侧也做闭合截骨。那么手术顺序上作者倾向于先做胫骨截骨，这样胫骨截骨完成后，比较容易判断关节线方向与胫骨机械轴的位置关系(胫骨机械轴与解剖轴重合)。同时，采用胫骨闭合截骨的患者畸形均比较复杂，先处理复杂畸形后，再行股骨闭合截骨术调整整体力线。

1.4 术后康复 术后鼓励患者在床上进行肌肉力量锻炼和膝关节活动度锻炼。拔除引流管后扶双拐部分负重下地活动，负重一般控制在15～20 kg，让患者通过踩地秤掌握负重强度。术后6周复查后，根据合页愈合情况决定是否双拐改单拐负重。

2 结 果

21例均取得电话随访，平均随访时间(5±1)年。末次随访时所有患者截骨部位均取得愈合，未进行二次手术。术前FTA(162.1±7.6)°，MPTA(79.5±6.2)°，LDFA(98.1±7.4)°，JLCA(2.1±2.7)°；术后FTA(178.2±5.6)°，MPTA(89.5±2.6)°，LDFA(90.8±5.2)°，JLCA(1.5±1.3)°。术前术后的MPTA、LDFA以及FTA比较，差异有统计学意义(P<0.05)。回顾性研究，只取得末次电话随访的评分结果，牛津膝关节评分(Oxford knee score，OKS)平均(44±3)分。

并发症主要为合页骨折：股骨侧均采用外侧双平面闭合截骨术，25侧下肢有18侧出现合页骨折，合页断裂率高达72%，但术后随访均取得愈合。胫骨侧18侧下肢采用内侧开放楔形截骨，有3侧出现I型骨折，合页断裂率16.7%，术后均取得愈合。胫骨侧7侧采用闭合截骨，其中有4侧采用水平截骨线截骨同时调整胫骨扭转，1侧采用横行截骨线闭合截骨未调整扭转，合页于截骨时如预期断裂；1侧畸形角度大的患肢采用单平面闭合截骨；1侧采用双平面闭合截骨，合页均未保留完整，出现断裂。所有7例闭合截骨无论有意和无意合页均断裂，合页断裂率100%，随访均取得愈合。

股骨胫骨双截骨可以有效纠正下肢畸形并保持关节线处于生理状态。股骨双平面闭合截骨合页断裂率较高，但是术后愈合良好。胫骨内侧开放楔形截骨可以有效保留合页，保证愈合。特殊情况需要采用胫骨外侧闭合楔形截骨，调整大角度畸形和扭转畸形，合页难以保留。采用Tomofix单钢板内固定稳定可靠，即使出现合页断裂，也能维持骨端稳定，保证愈合。

典型病例为一60岁女性患者，主因“双膝疼痛，内翻畸形20余年”入院。查体：双膝内翻畸形严重，膝关节活动度0°～110°，膝关节内翻实验：外侧稍松弛。身高140 cm，体重74 kg。入院诊断：膝关节骨关节炎(双)，膝内翻(双)。此患者初步计划行全膝关节置换术，但膝内翻重，身高较矮，一期行全膝关节置换术风险大。全科讨论决定先行畸形矫正，纠正内翻畸形，预计能改善患者疼痛症状，如后续症状仍不缓解，考虑行二期全膝关节置换术。术前测量：右膝股胫角FTA 156.4°，MPTA 70.5°，LDFA 95.1°，JLCA 0.3°。股骨胫骨均存在内翻畸形，且胫骨侧畸形接近20°内翻。决定行股骨胫骨双截骨，胫骨侧行外侧闭合楔形截骨术，股骨侧行外侧闭合楔形截骨术。术中出现股骨侧和胫骨侧合页断裂，但无明显移位，行Tomofix坚强内固定后骨端稳定。术后3个月复查胫骨侧合页愈合，术后6个月复查股骨侧合页也顺利愈合。患者疼痛缓解，对右下肢治疗满意，要求进一步行左侧截骨术。手术前后影像学资料见图5～8。

图5 胫骨侧畸形角度大，计划行股骨远端+胫骨近端闭合截骨术 图6 股骨及胫骨侧闭合截骨术后出现合页断裂

3 讨 论

股骨胫骨双截骨的主要目的是在纠正下肢力线的同时，避免关节线过度倾斜。有股骨畸形而单纯进行胫骨高位截骨术的患者，会造成关节线倾斜而影响临床效果。本文最主要的结果就是：股骨胫骨双截骨恢复接近正常的MPTA和LDFA，同时也达到了截骨的目标力线，从而取得良好的临床结果。采用Tomofix钢板进行坚强内固定，在较高的闭合截骨合页断裂率的情况下，仍然保证截骨端的愈合；通过精确的术前设计，术后力线基本处于满意的位置。

本组患者均为我科早期截骨病例，股骨虽然采用AO的双平面截骨技术，但是合页断裂率仍然高达72%，手术技术还需进一步提高，但因为采用了双平面截骨技术，患者均采用单侧Tomofix钢板固定，未加用其他内固定，术后均取得了愈合。说明双平面截骨技术有助于骨端的稳定，与坚强单钢板内固定配合仍然可以取得良好愈合效果。胫骨侧有18侧采用内侧开放截骨术，合页断裂率低，且3侧合页断裂患者均为Ⅰ型骨折。提示胫骨内侧双平面截骨技术是较为成熟的手术技术，值得推广。本组患者有5侧在胫骨侧有大畸形或扭转畸形情况下，均采用闭合截骨术进行调整，合页均断裂，但是采用Tomofix单钢板固定均取得了愈合。

图7 术后3个月X线片示胫骨侧合页愈合，股骨侧仍未愈合 图8 术后半年X线片示股骨侧合页顺利愈合

最早的双截骨报道可追溯到20世纪60年代，Benjamin最早报道了股骨胫骨双截骨应用于类风湿关节炎以及膝骨关节炎的病例，并且取得优良效果[9]。但是后续一些关于双截骨的报道反映出双截骨的临床效果不满意，主要表现为疼痛缓解不良，术后活动度丢失等情况。Schuller等[10-12]更是强调了类风湿关节炎患者不应进行双截骨治疗。这些早期报道，从适应证选择上既包括了类风湿关节炎也有骨关节炎，手术操作也并未特别关注关节线的方向以及力线的控制，因此早期报道双截骨效果不佳也是情理之中。

2002年Babis等[13]报告了一项股骨胫骨双截骨的前瞻性研究，该研究严格控制了适应证，把炎症性关节病排除在外，同时进行了精确的术前设计，股骨侧及胫骨侧都采用了相对坚强的内固定。该研究取得了良好的手术效果，100个月的累积生存率达到95%。2008年Saragaglia等[14]报道了一组严重膝内翻患者，采用股骨胫骨双截骨的患者，取得良好的治疗效果。2018年Nakayama等[3]报道了一组应用坚强锁定钢板实施股骨胫骨双截骨的膝内翻患者，获得良好的力线和关节线方向，并取得良好治疗效果。说明严格把握手术适应证，采用标准化手术技术以及坚强内固定，可以使得双截骨取得良好的临床效果。

本研究所有纳入患者都为膝内翻的骨关节炎患者，排除了炎症性疾病。所有患者进行了精确的术前设计，力图在获得良好目标力线的同时，保持关节线的生理状态，并且都采用了Tomofix锁定钢板坚强内固定，取得了良好的临床效果。本研究也存在不足：首先，本组病例为科室比较早期的截骨手术病例，尤其是股骨侧闭合截骨手术技术掌握不熟练，导致较高的合页断裂率。其次，本研究为回顾性研究，未取得术前患者的OKS评分，对于临床功能比较较为欠缺。最终的随访通过电话联系，未能到门诊复查，未取得最后随访的片子。但是，本文所有患者均有完整的术前、术后全长片及局部X线片，虽然未取得最后随访X线片，但是仍能准确测量和反应术前的畸形状态和术后矫正效果，基于X线的分析相对准确。进一步的研究，应让患者门诊随访，拍摄最终的影像学资料并取得膝关节疼痛、活动度等临床资料。

总之，股骨胫骨双截骨能够有效纠正患者下肢畸形并保持关节线处于生理状态。采用Tomofix坚强内固定保证了骨端的稳定性，即使在合页断裂的情况下，仍然保证了骨端的顺利愈合。