股骨远端截骨治疗脊髓灰质炎后遗膝外翻1例报告

逯永康，杨久山

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

脊髓灰质炎俗称“小儿麻痹症”，是一种急性型病毒感染，该病传递性强，隐蔽性强，大多数患者都是儿童，膝关节畸形是脊髓灰质炎后遗症中典型的畸形之一。2021年8月山东省中医院收治1例脊髓灰质炎后遗症引起的膝关节外翻畸形，并行关节镜下左膝关节探查清理+左股骨远端截骨术+内侧副韧带紧缩术，现将该病例临床特点及相关文献复习报告如下。

1 病例资料

1.1 病史及检查 57岁女性患者，自幼患“脊髓灰质炎”。主诉：左膝外翻畸形(见图1)，疼痛明显，无法行走。查体：患者拄拐跛行，左膝外翻畸形明显，膝关节疼痛严重，侧方应力试验Ⅲ度，左大腿、小腿肌肉较对侧明显萎缩，左下肢肌力评定4级。血液学及心肺检查无异常。入院完善左膝MRI、双下肢全长正侧位X线片等，术前设计首先确定目标力线、需要纠正的角度，即取踝关节中点及胫骨平台中心确定目标力线，截骨合页点选在股骨外髁上，合页点和股骨头中点连线，以合页点为圆心，做圆(半径为合页点到股骨头中心的距离)，使之与目标力线相交，夹角α为术中需矫正的角度(20°)，以合页点为顶点向股骨远端做夹角为α的等腰三角形(见图2)。同时行内侧副韧带紧缩术，恢复患肢稳定性。

图1 术前外观照示患者膝关节外翻严重 图2 术前设计确定目标力线、截骨角度等

1.2 手术经过 建立常规前内、前外工作入路，探查膝关节，可见外侧间室胫骨平台及股骨对应面大面积软骨剥脱，内侧间室胫骨平台局部软骨Ⅰ度损伤，左股骨远端内侧行约7 cm纵行切口，钝性分离股骨内侧肌后缘间隙至股骨内侧髁及股骨远端内侧壁，克氏针定位闭合楔合页点于股骨外后髁近端、股骨外侧皮质内侧0.5～1.0 cm，在盐水滴注下予以单平面截骨，截除等腰三角形骨块，缓慢闭合楔口(见图3)并加压钢板钢钉固定，术中透视下肢力线内移满意；术中做外翻应力试验阳性，截骨切口向远端延伸，逐层切开皮肤及皮下组织，注意保护隐神经，暴露内侧副韧带，再次行外翻应力试验确定为股骨侧松弛并伴有部分撕裂，清理附着点骨质，于内侧副韧带股骨止点处置入2枚直径3.5 mm带线锚钉，用锚钉尾线缝合紧缩内侧副韧带，收紧后打结固定，轻柔膝关节外翻应力试验，确定膝关节稳定性改善。缝合切口，加压包扎，术后第3天下肢全长片观察术后力线(见图4)，术后制定个性化康复计划，术后6周复查见截骨线模糊，骨质愈合良好。术后随访：患者已于术后3个月脱拐行走，轻微跛行，嘱其继续康复；术后半年行走步态改善，室内正常步行无碍；术后1年，步态基本正常，长时间行走后膝关节轻微疼痛，可从事轻度体力劳动，患肢外形较术前明显改善。

图3 术中照片示股骨截骨楔口闭合(黑色箭头)

2 讨 论

脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染而导致的急性传染病。脊髓灰质炎患者随着年龄增长会逐步出现关节疼痛，下肢肌肉萎缩或无力，最终影响生活质量[1]，而膝关节畸形是脊髓灰质炎后遗症中最常见的畸形之一。膝关节畸形可分为屈曲挛缩型与反屈松弛型两种，其中屈曲挛缩畸形临床上较常见，可以分为单纯屈曲型、屈曲外翻型和屈曲外翻胫外旋型[2]。本例患者仅有轻度膝反曲，尚存有部分负重功能，但外翻畸形明显。脊髓灰质炎后遗症下肢畸形的理想手术应达到下列五点要求：(1)矫正畸形；(2)平衡肌力；(3)改变力点；(4)稳定关节；(5)恢复长度。其中(1)、(2)、(4)点更为重要[3]。根据本例患者特点，采用股骨远端截骨术联合内侧副韧带紧缩矫正畸形、改变力点、恢复患者下肢稳定性。

临床上，股骨远端截骨术可分为外侧开放截骨和内侧闭合截骨两种术式，Saithna等[4]报道了进行股骨远端内侧闭合截骨术患者的生存率，10年生存率为64%～82%，15年生存率为45%。Mcdermott等[5-6]报道了23例进行内侧闭合截骨的膝关节骨关节炎患者，选择股骨远端截骨术，通过Kaplan-Meier方法分析患者的10年生存率为64%。Ekeland等[7]对24例行股骨远端开放截骨术的患者进行术后随访，其中有6例患者接受了全膝关节置换，截骨术后5年生存率为88%，10年生存率为74%。两种术式都可以有效纠正膝关节力线，纠正膝关节外翻畸形。相比之下。股骨远端内侧闭合截骨术后发生骨折延迟愈合或不愈合的风险较低，受到国内外骨科医师青睐[8-9]。

本例患者脊髓灰质炎后遗膝外翻导致膝关节内侧副韧松弛甚至失效，在外翻畸形矫正后更加明显，膝内侧副韧带在膝关节运动中起着重要的稳定及制动作用，必需恢复膝关节稳定性。行股骨远端闭合截骨同时联合内侧副韧带紧缩，既能缓解膝关节外侧间室压力，延迟或避免关节置换，又可恢复膝关节稳定性，术后症状改善明显，效果满意。