Oxford单髁置换术与开放楔形胫骨高位截骨术治疗膝关节前内侧骨关节炎交叉适应证的短期疗效比较

刘曙光，段长龙

(德州市陵城区中医院骨外科，山东 德州 253500)

骨关节炎是由于关节局部损伤、炎症或慢性劳损引起的关节软骨变性及活动障碍的慢性、退行性关节疾病，是影响人类健康最常见的疾病之一[1]。近年来，随着人口结构变化及体育活动的普及，需要干预的单室性膝关节骨关节炎特别是前内侧骨关节炎(anterior medial osteoarthritis，AMOA)的发病率在年轻人群中增加，这引起了关节外科医生的重视。外科治疗孤立性AMOA的方式包括胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)、单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)。TKA是治疗膝关节骨关节炎的终极办法，10年生存率为92%～100%[2]，但是年轻患者中会偶发深部感染、深静脉血栓及早期无菌性松动等不良并发症；TKA更适合于年龄大于65岁的多间室重度骨关节炎患者。相对于TKA而言，HTO和UKA在治疗骨关节炎的同时，可以部分或者全部保留膝关节的原有自然解剖组织，最大程度地推迟或者避免TKA手术，更适合相对年轻、运动能力要求较高的AMOA患者，也被称为“保膝手术”，因为创伤小、近期术后疗效理想，保膝技术越来越受到重视[3-4]。内侧开放楔形胫骨高位截骨术(open-wedge high tibial osteotomy，OWHTO)和Oxford UKA尽管在治疗理念和操作技术上有根本区别，但均是临床公认的有效治疗AMOA的保膝方法[5-6]。两种手术适应证有诸多不同，但也有重叠交叉，部分AMOA患者可能既适合OWHTO也适合Oxford UKA，但又不是二者其一的最佳指证，究竟如何选择仍然是一个挑战。本研究选取2017年8月至2020年7月德州市陵城区中医院骨外科收治的32例膝骨关节炎患者作为研究对象，比较OWHTO和Oxford UKA治疗膝关节AMOA交叉适应证人群的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 HTO与UKA手术交叉适应证标准(见图1)：(1)年龄55～65岁；(2)符合AMOA诊断，前交叉韧带及内侧副韧带功能良好；(3)骨磨损程度Kellgren-Lawrence(K-L)Ⅲ级；(4)畸形程度：股骨无畸形，胫骨内翻角(tibia vara，TBVA)为5°～10°(胫骨内翻角是根据Bonnin和Chambat的方法测量，即测量胫骨髁间棘的中点和残存的骨骺线的中点的连线与胫骨机械轴所成的夹角，见图2)。

图1 HTO与UKA手术适应证交叉重叠示意图

注：a-胫骨机械轴线；b-髁间嵴中点与骨骺线中点连线；c-胫骨近端骨骺线；胫骨内翻角为a与b的夹角

由同一名高年资主治医师向患者讲解两种手术方式，并由患者充分考虑后自愿选择，根据选择结果编为A、B两组。A组共18例，其中男8例，女10例；左膝7例，右膝11例；平均年龄(60.1±2.9)岁；B组共14例，其中男7例，女7例，左膝6例，右膝8例；平均年龄(58.2±2.5)岁。两组术前资料比较差异无统计学意义(见表1)。

表1 两组患者术前资料比较

1.2 手术方法 两组患者手术均由同一高年资主治医生主刀，采用全身麻醉，患者取仰卧位，于患肢根部扎充气止血带。

1.2.1 A组 采用Oxford UKA术。取髌旁内侧切口，逐层切开，显露膝关节内侧间室，评估前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)完整后清理增生滑膜、骨赘，切除内侧半月板。分别行胫骨与股骨标准截骨，测量选取合适大小的关节假体，平衡屈伸间隙，安装试摸测试屈伸稳定后，调和抗生素骨水泥，安装固定。术后检查膝关节活动良好，旋转无垫片脱位，术毕关节周围注射鸡尾酒镇痛，关节腔注射氨甲环酸1 g，放置引流管并夹闭2 h，缝合关闭切口，无菌敷料及弹力绷带加压包扎。

1.2.2 B组 取髌下内外侧膝眼入路，行膝关节镜清理探查手术，评估外侧间室软骨状况良好，证实AMOA诊断后，镜下清理滑膜、修整内侧半月板。随后行标准OWHTO术。取胫骨结节内侧长约6 cm斜形切口，显露胫骨近端鹅足及内侧副韧带浅层，游离内侧副韧带胫骨侧止点。于鹅足上缘将2枚克氏针指向腓骨小头尖端平行打入胫骨，透视确定克氏针位置及截骨深度后，用摆锯紧贴克氏针下缘截骨，骨刀依次叠加打入并对胫骨适当施加外翻应力，缓慢用撑开器撑开截骨端，根据术前胫骨内翻角度，确定撑开度数，使下肢力线与术前规划一致，C型臂透视确定力线满意，安放Tomofix钢板、螺钉固定。止血后缝合切口并置引流管1根，氨甲环酸1 g通过引流管注入术区夹闭2 h，术毕无菌敷料覆盖弹力绷带加压包扎。

1.3 术后护理与评估 两组患者术后常规多模式镇痛、皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓形成，抗生素预防感染，24 h后拔除引流，2～3 d换药1次。术后即刻练习踝泵运动及股四头肌等长收缩，次日拔管后练习关节屈伸功能锻炼及股四头肌力量锻炼，术后7 d痊愈出院。A组于术后2 d在助行器辅助下站立，逐步行走，术后4～6周完全负重行走；B组术后2 d双拐配合下部分负重行走，负重小于20 kg，术后6～12周根据拍片结果决定完全负重时间。

1.4 疗效评估标准 分别记录两组的手术时间、出血量(术中+术后)、术后弃拐完全负重时间，术前及术后1周疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，术前及末次随访的膝关节活动度(range of motion，ROM)，术前、术后3个月及末次随访时的Lysholm膝关节运动评分。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 患者均获随访，随访时间12～48个月，平均(28.3±10.7)个月。两组出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组手术时间比B组更短，术后脱拐负重行走、恢复正常生活的速度比B组更快(P<0.05，见表2)。术后1周时，两组患者VAS较术前均有明显改善(P<0.05)，且A组优于B组(P<0.05，见表3)。末次随访时，两组患者ROM较术前均有明显改善(P<0.05)，且A组优于B组(P<0.05，见表4)。术后各时间点两组患者Lysholm评分均优于术前(P>0.05)；术后3个月时A组明显优于B组(P<0.05)，末次随访时组间差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表2 两组患者术中及术后观察指标比较

表3 两组患者VAS比较分)

表4 两组患者ROM比较

表5 两组患者Lysholm评分比较分)

2.2 术后不良事件 A组术后出现1例引流管口感染情况，坚持按时换药，抗生素治疗，保持清洁干燥，感染控制并痊愈。B组无不良事件发生。两组患者术后末次随访X线检查，假体位置良好，无松动。

2.3 典型病例 (1)60岁女性患者，因“右膝关节疼痛3年，加重半年”入院。术前查体：右膝轻度内翻畸形，内侧间隙压痛，ROM 0°～125°，VAS 6分， Lysholm评分31分，TBVA 8.1°。行右侧Oxford UKA术治疗。术后1周VAS 1分，ROM 120°，术后3个月Lysholm评分93分。手术前后影像学资料见图3～4。(2)57岁男性患者，因“右膝关节疼痛2年，加重3个月”入院。术前查体：右膝轻度内翻畸形，内侧间隙压痛，ROM 0°～130°，VAS 5分， Lysholm评分33分，TBVA 8.9°。行右侧OWHTO术治疗。术后1周VAS 3分，ROM 130°，术后3个月Lysholm评分88分。手术前后影像学资料见图5～6。

图3 术前正侧位X线片示内侧间室骨磨损在平台中前部

图4 术后正侧位X线片示ACL功能正常

图5 术前双下肢全长X线片示右下肢轻度内翻，右膝内侧间隙狭窄 图6 术后双下肢全长X线片示右下肢力线纠正，内侧关节间隙增宽

3 讨 论

刘沛等[7]研究表明，对于年轻骨关节炎患者，除了缓解疼痛之外，对功能恢复有更高需求，以适应其较大的活动量，因此更优良的膝关节屈曲活动度及持续的术后改善过程显得尤为重要。HTO和部分膝关节置换技术具备此疗效。UKA的中期疗效不佳，会出现无菌性松动、聚乙烯磨损和关节炎进展，残留间室的翻修率仅为15%～28%[8]，但随着微创手术的普及、外科手术技术的改进及植入物设计的优化，UKA的疗效优势愈加明显。近年来，诸多学者从生存率、成本、功能结果和患者满意度方面对比了UKA和TKA，发现长期观测UKA的10年存活率与TKA相当[9-10]，中长期观测UKA生存率为84%～98%[11-12]，且有效减少术后疼痛、缩短住院时间、减少失血、更快地恢复正常运动范围等优势。HTO术通过纠正下肢力线、改变关节内的负重部位，以实现延迟退行性变、缓解膝关节疼痛的目的。但研究发现，由于HTO术后骨关节炎进行性恶化的存在，患者可能仍需要膝关节置换术[13]；且HTO手术需顾及诸多因素，其中骨关节炎阶段尤为关键[14]；此外术前胫股力线及个体因素如年龄、性别和体重等也均可能影响术后恢复[15]。因此除掌握正确的HTO操作技术之外，合理选择适应证也十分重要，理论上UKA适合相对年长且运动能力要求较低的AMOA患者，而HTO更适合年轻、活跃程度高的膝内翻患者[16-18]，两种技术均有各自的最佳适应证。OWHTO的最佳适应证：(1)患者年龄<65岁；(2)膝关节无僵硬，活动度接近正常；(3)仅限于内侧间室关节炎，K-L分级≤Ⅲ级外侧间室、软骨及半月板正常；(4)无韧带损伤、断裂，无关节松弛及不稳，下肢畸形主要源自胫骨近端，胫骨内翻角≥5°[19-20]。而UKA是通过置换膝关节内侧损伤间室来解决关节内侧磨损，去除病损部分，矫正膝关节内翻畸形，缓解膝关节疼痛，从而改善膝关节功能。Oxford UKA的最佳适应证：(1)患者年龄>55岁；(2)前内侧间室骨关节炎，K-L分级≥3级，外侧间室软骨正常；(3)无关节僵硬，关节活动度>90°；(4)无韧带损伤、断裂，无关节松弛及不稳，下肢畸形越小越好，胫骨内翻角<5°[21]。随着技术进步和治疗理念的改善，两种手术进一步优化了临床结果[12，22]，在此过程中，患者的选择标准有所扩展，而通过对比发现，两种手术之间的交叉适应证基本保持不变。近年来，针对病情处在交叉地带的AMOA患者，究竟如何选择及其依据等问题，一直是关节外科医生讨论的热点。

本研究32例AMOA病情处于交叉地带患者中，Oxford UKA术18例，OWHTO术14例，虽然是经过同一医师讲解手术方案后，患者自由选择的治疗方式并随机形成两组，但两组患者性别比、年龄、体重指数、术前畸形程度等指标差异均无统计学意义，说明两组具有可比性，研究结果具有指导意义。评估手术方式利弊的指标包括手术创伤大小、术后恢复速度、患者满意度、术后功能等多个方面。首先，二者出血量均不多、手术时间也不长，应该均属于创伤较小的手术；两组手术出血量接近，差异无统计学意义；但Oxford UKA患者手术时间更短、术后脱拐负重行走、恢复正常生活的速度更快，这考虑与OWHTO术中需要关节镜检查清理、X线透视定位确定力线等因素有关。因此，从这个角度看Oxford UKA更值得推荐。其次，从疼痛缓解程度方面看，术后1周两组患者VAS与术前比较，疼痛程度均明显改善，说明两种治疗方式都能够实现缓解疼痛的目标；而组间对比发现，术后1周Oxford UKA患者VAS评分明显优于OWHTO患者，差异有统计学意义，说明Oxford UKA术缓解疼痛效果更优，进一步说明Oxford UKA术后恢复更快，这与Oxford UKA本质是去除磨损的软骨、解决致痛诱因有关；而OWHTO虽然通过手术转移了膝关节的磨损负重面，但是并没有完全去除病变的软骨，因此术后一定时间内只要退变损伤的软骨没有得到修复，疼痛就很难彻底消失，这也是术前需要给患者特殊交待的重点。再者，两种手术方式术后各时间点的Lysholm评分均优于术前，说明均能实现治疗骨关节炎的另一个重要目的，即改善膝关节功能。但组间对比发现，术后3个月时Oxford UKA患者Lysholm评分明显优于OWHTO患者，末次随访时差异无统计学意义，说明虽UKA能帮助患者更快恢复膝关节功能，进而更快地恢复正常生活。HTO和UKA均是治疗膝关节骨关节炎长期有效的方法[23-24]，以全膝置换为研究终点，HTO和UKA平均生存时间分别为术后9.7年和术后9.2年，差异无统计学意义[18]，经过5～12年的随访研究，UKA临床效果明显高于HTO，而12年之后两种方法结果相似。

综上所述，Oxford UKA和OWHTO均适合治疗单间室骨关节炎，但是综合考虑术后的功能、长期效果等因素以及患者的要求，如果患者骨关节炎病情介于两种手术的交叉适应证内，Oxford UKA更值得推荐。