基于数据挖掘的知名老中医刘弼臣辨治肺炎喘嗽的治法特色和用药规律研究

陈丽平， 卞 华， 刘银伟， 庞立业

(1.南阳理工学院河南省张仲景方药与免疫调节重点实验室 河南 南阳 473004；2.河南中医药大学呼吸疾病中医药防治省部共建协同创新中心，河南省中医药防治呼吸病重点实验室 河南 郑州 450046)

肺炎喘嗽是小儿时期比较常见的肺系疾病之一，以发热、咳嗽、气促、痰鸣为主要临床特征[1]，属于西医“小儿肺炎”范畴。肺炎喘嗽在小儿各个年龄阶段都会发生，多见于2岁以内，发病季节以冬春季为主，季节更替时亦常见，是全国乃至全球儿童死亡的主要原因之一[2，3]。以往中医认为肺炎喘嗽的病因多为肺气虚、外感风邪，病机为肺气郁闭[4]，西医多采取一般治疗、抗感染、糖皮质激素、生物制剂等，耐药等副作用明显，中医药治疗本病在改善患儿症状、体征、缩短病程方面具有明显优势[5]。目前对肺炎喘嗽的研究多以临床观察为主，数据挖掘方面较少，刘弼臣教授在中医儿科领域中卓有建树，其对中医理论造诣颇深，对钱乙的学术思想尤为重视，对五脏证治学术思想进行深入细致的钻研和探索，不但全面地继承和掌握，而且有重大的发扬和创新，逐步形成“精于五脏证治，突出从肺论治”的学术思想，擅长儿科疑难病症的诊治，尤其在治疗小儿咳嗽、哮喘、感冒等方面疗效显著[6]。故本文主要对名老中医刘弼臣辨治肺炎喘嗽医案进行隐结构模型和关联规则网络数据挖掘分析，总结刘老治疗此病的治法特色和用药经验，为临床辨证论治提供参考。

1 数据采集与规范

数据来源于《刘弼臣临床经验辑要》[7]和《刘弼臣教授临床经验传承》[8]中治疗肺炎喘嗽病医案医话527例，按照病名、年龄、性别、病因、病机、治法、症状、证型、中药、方剂等进行结构化。根据《中医临床诊疗术语》[9]和《中医药学名词》[10]对医案中症状和药物进行规范拆分及简化统一。如将复杂症状拆分简化，如咳喘拆为咳嗽、气喘，烦渴拆为心烦、口渴；统一不同描述的相同症状及药物，饮食无味、饮食少思、饮食难下、纳谷不香、胃纳不甘、饮食不佳统一为纳差，制军、生大黄、生锦纹、川军统一为大黄；删除修饰词及不明确的症状；因产地、炮制方法差异致使名称不同的，统一为原药材名，清半夏、法半夏、制半夏、姜半夏统一为半夏，生甘草、炙甘草统一为甘草；入药部位不同或经炮制后药效差别不大的统一为一个名称，瓜蒌仁、瓜蒌皮、瓜蒌壳、全瓜蒌统一为瓜蒌；特殊症状及药物按原文录入。

2 数据挖掘方法

隐结构法是客观化研究中医证候分布和方药规律的方法[11]。隐结构模型中能够直接观察到的症状、体征、中药是显变量，不能直接观测到的为隐变量，而是需要通过相关显变量的解释来间接反映出证候要素和方药分布特征。显变量与隐变量之间以及隐变量之间的内在联系构成了隐结构，显变量、隐变量及隐结构图等构成了隐结构的元素[12]。在隐结构模型中可涉及一个或多个隐变量，每个隐变量下可涉及一个或多个隐类。隐变量的诠释基于变量间的互信息，能保留出现频率低但具有重大诊断意义的症状或中药[13]。

关联规则用来分析事物之间的依存性及关联关系。关联规则Aprioir算法通过寻找频繁项集，用支持度和置信度描述事物之间的关联关系，能准确客观的反映事物之间的相互依赖性。复杂网络将复杂系统抽象成相互作用的无尺度节点网络，通过节点和连接机制重现真实世界的幂律分布现象[14]。本研究应用大型复杂网络分析工具Pajek5.08，结合中医临床数据的层次特性，以药-药、症-症、症-药的关联规则构建网络模型，对认识及把握肺炎喘嗽医案的辨治及用药规律有重要现实意义。

3 结果

3.1 频数分析

对数据库内527例肺炎喘嗽医案进行分析，其中频次不小于15的症状40种，频次大于45的中药38种，常见的症状有咳嗽、发热、气喘、口干、小便黄、便秘、痰鸣、咽红、恶寒、咽痛，常用的中药有苦杏仁、甘草、黄芩、桔梗、六神曲、麦芽、山楂、连翘、枇杷叶、浙贝母、石膏，结果见表1和表2。

表1 527例肺炎喘嗽医案频数不小于15的症状频数分布

表2 527例肺炎喘嗽医案频数大于45的中药频数分布

3.2 症-药隐结构模型分析

构建527例肺炎喘嗽医案症状频数不小于4的79位症状和频数不小于10的110味中药共189个显变量的隐结构模型，用LTM-EAST(爬山法)进行分析，累积信息覆盖率为95%，共得到46个隐变量，用Y0、Y1…Y45表示，每个隐变量下涉及2个隐类，计92个隐类，评价标准为贝叶斯信息测度(BIC)评分，模型分数-21027.16。混合症状和中药共同建模，能通过图谱直接看出症-药、症-症、药-药间的聚类关系，根据线条的粗细关联，形成以Y0、Y1、Y5、Y11、Y18、Y27、Y36、Y43为核心，其综合聚类分为12组(见图1)。

3.3 关联网络图分析

应用复杂网络分析工具Pajek5.08展示药-药、症-症、症-药的相关关系，分别初步设置支持度均为5%，置信度20%，得到的关联网络图，支持度设置得越高，筛选出的关联组合越少，核心性越明显，连接线条上的数字表示关联的频数，按照组合出现的频数由高到低排序，核心药-药有：麦芽-六神曲-山楂、枇杷叶-苦杏仁-浙贝母、黄芩-石膏、半夏-茯苓-白术、紫苏-莱菔子-陈皮、连翘-薄荷-桔梗-甘草；核心症-症有：咳嗽-发热-气喘、发热-便秘-小便黄；核心症-药有：咳嗽、发热和浙贝母、麦芽、六神曲、山楂、苦杏仁、枇杷叶，口干、便秘、小便黄和黄芩、石膏、桔梗、甘草，结果见图2、图3和图4。

图1 527例肺炎喘嗽医案症-药隐结构模型

图2 527例肺炎喘嗽医案核心药-药关联网络

图3 527例肺炎喘嗽医案核心症-症关联网络

图4 527例肺炎喘嗽医案核心症-药关联网络

4 讨论

本研究构建症状和中药的混合隐结构模型，并清晰显示出药-药、症-症、症-药之间关联的复杂网络和社团结构，直观展现刘弼臣教授辨治肺炎喘嗽的特色。肺炎喘嗽核心症-症关联有咳嗽-发热-气喘，发热-便秘-小便黄，治疗中发散风寒药居首位，风寒为发病的常见诱因，体虚则为发病之本，图1中Z6的药-症关联桂枝、生姜和口不渴、形寒、恶寒，Z9药-症关联葱白、淡豆豉、荆芥和清涕、喷嚏、无汗。其他大多运用具有清热化痰、补气、发散风热、止咳平喘、清热泻火功效的中药，可见肺炎喘嗽主要的病机为初期肺脏受邪，热饮阻肺，肺气郁闭，后期肺脾气虚，正虚邪恋，终致气阴两虚。

通过对刘老医案中治疗肺炎喘嗽的治法进行归纳，发现5种最常用的治法，为疏、消、清、补、养，即疏风热、消食积、清郁热、补脾气、养阴液，这5种方法在统计结果中比较明显，频数不小于10的110味中药功效分布中发散风热、消食药、清化热痰(饮)、清热泻火、补气、补阴中药分布较多，初期多用疏法，中期侧重消法、清法，后期以补法、养法为主。

疏法根据发病诱因的差异，分别采用疏散风寒、风热及郁热，图1中Y22至Y26为Z9，药-症组合为防风、葱白、淡豆豉、荆芥、苍耳子、辛夷和鼻塞、流清涕，病机为风寒犯肺、肺窍不利，小儿津液少，取微汗法。Y36至Y42为Z11，与其关系密切的是连翘、旋覆花、紫菀、薄荷、芦根、金银花、竹叶、白芍、咽红，用于风热犯肺，方用银翘散加减。Y43至Y45为Z12，对其贡献度较大的有牛蒡子、蝉蜕、桔梗、板蓝根、赤芍、射干、僵蚕、咽痛、咽肿，见于邪热郁肺，用牛蒡子、桔梗、板蓝根、射干清热利咽。刘老治咽喜用牛蒡子，此药性寒，味辛、苦，有疏散风热、宣肺透疹、解毒利咽之效，其谓“利咽润滑需牛蒡”[15]。

消法以消食和胃和通腑导滞为主，其中小儿积滞含食滞和湿滞。通腑是肺病治肠最主要的手段，即通过调整大肠恢复正常而促进肺恢复正常的生理功能，腑实未成宜清胃而不能泻大肠，腑实已成需及时通腑[16]。图1 中Y3、Y5、Y6、Y10为Z4，药-症组合有六神曲、麦芽、山楂、枳壳、郁金、黄连、甘草和心烦、睡不安，小儿“脾常不足”，运化功能偏弱，土虚木乘，再者幼儿晚餐易多食而积滞，“胃不和则卧不安”，用枳实导滞丸和四逆散通腑消食化积、调和肝脾。通腑药-症关联有便秘和大黄。肺炎喘嗽发作时多出现发热、咳嗽、气喘、腹胀、口干、便秘等，核心症-症有咳嗽-发热-气喘，发热-便秘-小便黄。Y6至Y9为Z5，与其关系密切的是藿香、厚朴、香薷、白扁豆、腹胀、胃脘胀满、胁胀，多见于湿阻脾胃，患儿素体脾虚湿盛，外湿侵袭，内外合邪，小儿出现上吐下泻、身痛、腹胀等，常用藿香正气散。

清法贯穿于小儿肺炎喘嗽的始终，含清热化饮、清肝泻肺、清化痰热等。热饮阻肺是小儿肺炎初期的关键病机，阳虚为发病之本，饮为阴邪，易伤阳气，非温不化，当治以温化，热为热饮证之标，需用辛寒，故温药和之、辛寒散热，温凉并用，在清热中顾阳虚之本，使热邪清而阳不伤、饮邪化而不助热，热饮不同于痰热，忌用黄芩、黄连、胆南星等苦寒清热药，避免寒凉太过伤阳，使饮邪难化，临证多选用石膏、大黄、淡竹叶等清热兼有流动性的中药[17]。饮重于热用小青龙加石膏汤，热重于饮用越婢半夏汤，饮热并重用麻杏石甘汤合苓甘五味姜辛汤。图1中Y1、Y15、Y16为Z2，对其贡献度较大的有石膏、陈皮、五味子、紫石英、乌梅、气喘，提示为外寒内热，含小青龙加石膏汤，小儿“肝常有余”，加用钩藤、紫石英清肝经郁热，药-症关联有细辛、五味子和气喘、痰白，体现痰饮是气喘的宿根，辛甘同用，化饮而不伤阴。Y17至Y20、Y30为Z7，与其关系密切的是浙贝母、桑叶、天竺黄、胖大海、知母、黄芩、海浮石、海蛤壳，用于肝火犯肺，方用清金化痰汤加味，清肝经热用海浮石、海蛤壳。

补、养法主要侧重益气养阴，图1中Y0、Y31、Y32为Z1，与其关系密切的是白术、茯苓、黄芪、党参、砂仁，针对气阴两虚，方为四君子汤和六味地黄丸加减，以补益脾气、培土生金，偏补后天之本；滋补肾阴，偏补先天之本。小儿形气未充，脏腑娇嫩，易感外邪，常从口鼻而入，小儿多为阳热之体，同气相求，风热之邪最易侵袭，感邪后易从阳化热，热伤津液。复加脾常不足，气血生化不佳，正气不足，外邪乘虚而入，易致肺脾合病，两脏相互影响，调肺有利于健脾，培土益于生金，顾护胃气。Y18、Y21、Y27至Y29为Z8，对其贡献度较大的有南沙参、苦杏仁、枇杷叶、地骨皮、桑白皮、咳嗽，适用于阴虚肺热，方用清燥救肺汤、泻白散；药-症关联有枇杷叶、桑白皮、太子参、瓜蒌和咳嗽、胸痛，桑白皮和枇杷叶降肺气清热，瓜蒌宽胸理气，能有效清肺止咳、理气止痛。Y33为症状聚类，口干、唇干等均为津液损伤后的表现。Y2至Y4为Z3，与其关系密切的是地黄、麦冬、石斛、玄参、面紫，此证型有神昏、谵语、面唇青紫，小儿感受风温之邪，亦化热化火，内陷厥阴，耗伤阴液，方用加减复脉汤。

由图2至图4可知，刘老在治疗中亦五法连用，疏散风热多用Z11连翘、金银花、薄荷，消食化积多用Z5六神曲、麦芽、山楂、枳壳；疏散郁热多用Z12牛蒡子、蝉蜕、桔梗、板蓝根、赤芍、射干，清热化痰常用枇杷叶-苦杏仁-浙贝母，黄芩-石膏；补益脾气多用Z1白术、茯苓、黄芪、党参、砂仁，半夏-茯苓-白术，紫苏-莱菔子-陈皮；滋养阴液多用Z3地黄、麦冬、石斛、玄参。

刘老辨治肺炎喘嗽关注的核心症-症有咳嗽-发热-气喘，发热-便秘-小便黄；常用核心药-药有麦芽-六神曲-山楂，枇杷叶-苦杏仁-浙贝母，黄芩-石膏，半夏-茯苓-白术，紫苏-莱菔子-陈皮，连翘-薄荷-桔梗-甘草；核心症-药有咳嗽、发热和浙贝母、麦芽、六神曲、山楂、苦杏仁、枇杷叶，口干、便秘、小便黄和黄芩、石膏、桔梗、甘草。从中看出热饮阻肺、痰湿(食积)化热是肺炎喘嗽常见的内在病理因素，清热化痰时注重消食化积，小儿脏腑功能较弱，苦寒败胃，且易伤阳气，小儿体禀少阳慎用苦寒，当用则用，中病即止，同时小儿为“少阳之体”，易化热上火，亦需慎用温热[18]。