核素肾动态显像联合实验室指标预测糖尿病肾病患者预后的价值

李华君，董艳芳，孔五宝，罗 英，金倩倩，王晓蕴，王元松，孙云川，牛跃龙，赵红敏

糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的微血管并发症，主要指长期慢性高血糖所导致的肾损伤，可累及肾血管、肾小管间质、肾小球等部位，其严重程度仅次于心血管疾病[1]。DN以持续性蛋白尿和肾小球滤过率(GFR)下降为主要临床特征，最终可进展为终末期肾病(ESRD)和肾衰竭，严重时甚至可引起死亡[2]。经研究发现，DN进展为ESRD的速度较其他肾脏疾病要快，且由于DN患者复杂的代谢紊乱机制，患者病情一旦发展为ESRD，治疗难度远大于其他疾病所致的ESRD[3]。因此，对DN患者进行治疗时，不仅要尽可能提高疗效，还需找到对患者预后具有预测价值的指标，以便及时对预后差的高危人群进行干预，延缓DN患者病情进展。二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)核素肾动态显像可动态显示GFR的变化情况，多用于早期肾脏疾病的诊断，但在DN患者预后评估中的应用较少[4]。本研究对120例DN99mTc-DTPA核素肾动态显像检查结果和实验室指标进行分析，探讨其对患者预后的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析我院2018年6月—2019年6月120例DN的临床资料，根据患者治疗12个月后是否发生终点事件分为预后良好组84例和预后不良组36例。终点事件：①GFR下降(GFR分级下降伴GFR较基线下降>25%)；②血肌酐(Scr)≥基线Scr的2倍；③进入ESRD[GFR<15 ml/(min·1.73 m2)或需接受透析、肾移植治疗]。纳入标准：符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中DN诊断标准；年龄≥18岁；临床资料完整者。排除标准：因其他原因导致的继发性肾小球疾病者；原发性肾小球疾病者；合并严重心、肝、肺等脏器功能障碍者；合并其他肾脏疾病者；糖尿病酮症酸中毒者；泌尿系统感染者；恶性肿瘤者。本研究获我院医学伦理委员会批准。

1.2研究方法

1.2.1基础资料收集：收集2组入院时性别、年龄、病程、吸烟史、饮酒史、高血压病史、临床Mogensen分期[6]。

1.2.2实验室指标测定：于患者入院时采集早晨空腹血清10 ml，采用美敦力CGMS GOLD动态血糖监测仪测定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)水平，采用日本西门子自动生化仪以电化学发光法检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)，以直接法测定高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，以酶联免疫吸附试验测定Scr，试剂盒由武汉Elabscience公司提供，以脲酶紫外速率法测定血尿素(BUN)水平，试剂盒由上海复星长征医学科学有限公司提供；采用URIT-1500型全自动尿液分析仪(桂林优利特医疗有限公司)测定尿微量白蛋白(mALb)、24 h尿蛋白。

1.2.3核素肾动态显像：受检前患者饮水500 ml，排空膀胱，患者取仰卧位，探头尽量贴近患者背部，探头视野包括双肾及膀胱，将注射器置于距离探头30 cm的检查床固定位置，行6 s满针筒计数，采用“弹丸”式静脉注射显像剂99mTc-DTPA(北京原子高科有限公司提供，放化纯>95%，剂量185 MBq)，用单光子发射型电子计算机断层扫描仪进行动态显像扫描，启动采集程序进行动态采集，使用标准Gates法勾画感兴趣区，计算GFR。

2 结果

2.1基线资料比较 2组性别、病程、吸烟史、饮酒史、高血压病史、临床分期、FPG、2 h PG、TC、TG、LDL-C、HDL-C比较差异无统计学意义(P>0.05)；预后不良组年龄≥60岁患者占比及BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb显著高于对照组，GFR显著低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表1。

2.2BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb、GFR预测DN患者预后不良的ROC曲线分析 BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb、GFR预测DN患者预后不良的ROC曲线下面积分别为0.735、0.809、0.851、0.899、0.936。见表2及图1。

表2 BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb、GFR对DN患者预后不良的预测价值分析

2.3DN患者预后不良的多因素Logistic回归分析 因变量为DN患者是否发生预后不良(是=1，否=0)，自变量为年龄(≥60岁=1，<60岁=0)、BUN(≥6.48 mmol/L=1，<6.48 mmol/L=0)、Scr(≥77.13 μmol/L=1，<77.13 μmol/L=0)、24 h尿蛋白(≥2.28 g/d=1，<2.28 g/d=0)、mALb(≥76.65 mg/d=1，<76.65 mg/d=0)、GFR[<83.62 ml/(min·1.73 m2)=1，≥83.62 ml/(min·1.73 m2)=0]。结果显示，年龄≥60岁、BUN≥6.48 mmol/L、Scr≥77.13 μmol/L、24 h尿蛋白≥2.28 g/d、mALb≥76.65 mg/d、GFR<83.62 ml/(min·1.73 m2)是DN患者预后不良的危险因素(P<0.01)。见表3。

表3 DN患者预后不良的多因素Logistic回归分析

2.4BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb联合GFR预测DN患者预后不良的价值分析 经一致性分析，120例DN中联合预测预后不良35例，敏感度为0.972，特异度为0.964，准确率为0.967，Kappa为0.922。见表4。

表4 BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb联合GFR预测DN患者预后不良的价值分析(例)

3 讨论

DN早期往往不易被察觉，病理上仅可见肾小球体积增大，出现肾小球高静水压、高灌注、高滤过现象，一旦出现高滤过现象，若不及时干预会导致肾脏出现不可逆性损伤，使得疾病向ESRD进展[7]。近年来由DN进展至ESRD患者数量明显增加，而ESRD患者只能依靠肾透析或肾移植来维持生命，给患者家庭及社会带来沉重负担。故临床需及时对有高危风险的DN患者进行筛选，并采取必要防治措施来延缓病情进展，以改善患者预后，此时找到可预测患者病情进展的指标十分必要[8-9]。

本研究预后不良组年龄≥60岁患者占比及BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb显著高于对照组，GFR显著低于对照组。提示上述指标可能为DN患者预后不良的危险因素。杨雄等[10]研究也指出，年龄是影响DN患者预后的重要原因，与本研究结果相符。BUN、Scr水平可反映肾小球损伤程度，为临床常用的肾功能检查指标，但BUN为机体蛋白质代谢中间产物，其水平易受蛋白质代谢影响，进食高核酸、高蛋白产物会引起BUN水平升高。

Scr为肌酸代谢产物，其水平易受肌肉质量、饮食习惯、药物、代谢等因素影响，测定过程中又易受机体溶血等干扰，其预测肾功能损伤程度时的敏感度、特异度相对较低[11-12]。DN患者可根据蛋白质排放量分为早期(微量蛋白尿)和晚期(持续性明显蛋白尿)，晚期DN患者肾功能会出现不可逆性损伤，24 h尿蛋白、mALb可直接反映尿液中白蛋白含量，进而反映疾病严重程度，在预测患者预后中的效果较好[13-14]。

DN患者以肾小球基底膜损伤为主要病理改变，GFR可直接反映肾小球滤过功能，是反映肾脏血流动力学的有效指标[15-16]。99mTc-DTPA是一种放射性显像剂，可被肾小球滤过但不被肾小管吸收，核素肾动态显像检查时99mTc-DTPA清除率可反映GFR，动态评估肾小球滤过功能，还可清晰显示左、右侧分肾血流灌注及上尿路排泄情况，进而定量评估DN患者肾功能损伤程度[17-18]。

经多因素Logistic回归分析证实，年龄≥60岁、BUN≥6.48 mmol/L、Scr≥77.13 μmol/L、24 h尿蛋白≥2.28 g/d、mALb≥76.65 mg/d、GFR<83.62 ml/(min·1.73 m2)是DN患者预后不良的危险因素。经一致性分析，120例DN中联合预测预后不良35例，敏感度为0.972，特异度为0.964，准确率为0.967，Kappa为0.922。提示BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb、GFR可用于预测DN患者预后，且联合预测可获得更好的敏感度、特异度。

综上，核素肾动态显像和BUN、Scr、24 h尿蛋白、mALb均可用于预测DN患者预后，且联合预测可获得更高的敏感度、特异度。