超声定位结合亚甲蓝染色在切除乳腺不可触及钙化灶中的临床应用

杨 硕，郭 满，张 浩

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，早诊早治是提高治愈率的关键。随着人们健康意识和影像技术的提高，临床不可触及的乳腺钙化灶（nonpalpable breast calcification lesions，NPBCL）检出率逐年上涨。据研究报道影像学检查4级及以上的NPBCL恶性占比51.4%[1]，对NPBCL进行准确定位切除行病理检查是NPBCL患者诊疗的关键。对于病变位置较深、直径较小的NPBCL，临床想要精准地切除病灶必须要借助影像学手段。目前NPBCL术前定位方法有超声体表定位、钼靶大体定位、钼靶导丝定位、放射性粒子定位法[2]等，目前临床应用最广泛的是钼靶导丝定位法(mammography-guided wire localization, MWL)[3]。随着超声高频探头技术的进步，对乳腺内钙化灶诊断的准确性得到了极大的提高[4]，使得彩超引导下定位NPBCL变得可行。而彩超引导下亚甲蓝定位(ultrasound-guided methylene blue localization,USMBL)是否较MWL有优势，目前尚无定论。本研究选取77例NPBCL患者，分别采用USMBL和MWL方法进行定位，探讨USMBL对于NPBCL的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年11月—2021年3月期间于南阳市中心医院乳腺外科接受治疗的77例患有乳腺钙化灶的女性患者。其中USMBL组47例，MWL组30例。纳入标准：患者乳腺触诊未发现明确病变并且超声及钼靶检查均发现有簇状、弥漫性或散在的微钙化。钼靶检测被评定为BIRADS分级标准[5]中的Ⅳ、Ⅴ级。排除标准：既往有恶性肿瘤、放化疗病史、乳腺手术史、不能耐受手术、妊娠或哺乳期、临床资料不全。两组年龄、婚育史、体质量指数（BMI）、乳腺钙化灶位置、BI-RADS分级、钙化病灶大小及钙化病灶分布对比差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 USMBL及手术 使用彩色多普勒超声诊断仪（Philips EPIQ7），探头频率L12-5。患者取仰卧位，患侧上肢外展90°，在彩色多普勒超声诊断仪下确认钙化灶的部位、大小、数目及形态之后进行定位。常规消毒后将1 mL一次性无菌注射器针管与10 mL一次性无菌注射器针头相连接，抽取染料0.1 mL。按照超声定位于病灶上方进针，超声引导下调整针尖位置确认其位于病变表面处，按照钙化大小的不同进行注射亚甲蓝定位（图1A）。＜10 mm沿病灶表面处注射，10～20 mm沿病灶中心及病灶上下3个点注射；＞20 mm，沿病灶上下内外及中心5个位点注射，每个位点注射染料0.05 mL。注射前先回抽注射器确认无出血再进行注射，以防将亚甲蓝注入血管。麻醉后，于病灶皮肤投影处作切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪，探及蓝染病灶后将染色区域处腺体组织完整切除（图1B）；切除后的病灶再次进行钼靶摄片以确认病灶是否完全切除（图1C、1D），病灶没能完全切除者需再次手术完整切除。

图1 乳腺钙化灶行USMBL的定位过程及影像图像

1.2.2 MWL及手术 使用意大利IMS GIOTTO乳腺X线摄影系统。摄乳腺头尾位（CC）和侧斜位（MLO），判断钙化灶所在象限、大小及位置，测量计算定位针进针的深度和方向。穿刺点常规消毒后垂直病灶表面皮肤进针达病灶。摄片观察穿刺针和病灶的位置，进行调整直至确认针尖位于病灶中心的位置时置入导丝。送患者进入手术室。麻醉后，于皮下寻找导丝，沿导丝尖端探及病变范围进行预估切除。将钙化灶切除后，需再次钼靶摄片以确认钙化灶是否切除完整，直至送检组织钼靶摄片显示完整切除钙化灶。

1.3 数据计算 根据病理报告中肿瘤大小和切除组织的大小来计算样本体积并计算切除率。总切除体积（total resection volume, TRV）的公式为：TRV=4/3π(a/2×b/2×c/2)，其中a代表组织标本的长，b代表组织标本的宽，c代表组织标本的高。理想切除体积（optimal resection volume, ORV）为肿瘤半径r加上理想无肿瘤切缘1 cm来计算，公式为：ORV=4/3π(r+1)3；计算切除率（calculated resection ratio, CRR）=TRV/ORV。通过计算切除率来评估过大切除正常乳房组织的相对值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料用例（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术切除指标比较 与MWL组相比，USMBL组患者TRV及CRR显著减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组ORV差异无统计学意义，见表2。

表2 两组手术切除指标比较

2.2 两组患者一次性完整切除成功率比较 USMBL组一次性完整切除的成功率为97.88%(46/47)，高于MWL组83.33%(25/30)，差异有统计学意义(t=5.837，P＜0.05)。USMBL组有1例患者因病灶钙化范围过大钼靶摄片后发现切除不完整，行二次完整切除。MWL组中有3例患者因定位后移动到手术室期间发生了导丝移动，导致病灶切除不完整，后进行二次切除。

2.3 两组患者手术时间比较 USMBL组病灶切除时间为（12.23±3.02）min，MWL组病灶切除时间为（15.93±4.68）min，差异有统计学意义（t=2.184，P＜0.05）。

2.4 两组患者病理结果 USMBL组检测到恶性病变24例（51.06%），良性病变23例（48.94%）。MWL组检测到恶性病变16例（53.33%），良性病变14例（46.67%）；两组乳腺病变病理类型比较差异无统计学意义（t=0.038，P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者病理结果

2.5 两组患者并发症发生率及术后满意度对比 比USMBL组并发症发生率较MWL组明显降低，USMBL组患者术后总满意度明显高于MWL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率及术后满意度对比[n(%)]

3 讨论

据报道乳腺癌发病率逐年增高，且呈年轻化趋势，严重危害女性身心健康。早诊早治是提高乳腺癌治愈率和保乳率的关键[6]，也有助于节省医疗资源。研究表明临床分期为Ⅰ～Ⅱ期的乳腺癌患者与Ⅲ～Ⅳ期患者相比，5年生存率提高约50%[7]。Mannu等[8]研究表明乳腺导管原位癌的10年死亡率仅1.98%，表明对于早期的乳腺癌患者尽早地发现诊疗尤为重要。乳腺癌早期往往病变较小，表现为不可触及的微钙化灶[9]，临床检查不易发现，定位切除比较困难。研究表明影像学检查4级及以上的NPBCL恶性占比51.4%[1]，对NPBCL进行准确定位切除行病理检查是治疗的关键，也是临床医师一直面临的困难。

随着人们健康意识的增加以及影像技术的发展，NPBCL检出率逐年增加[10]。既往研究报道对于NPBCL定位方法以MWL为主[11]。虽然MWL技术效果显著，但是仍有一些不足：1）MWL需要垂直刺入定位针，因此对于乳房体积较小或钙化灶靠近胸壁以及腋窝的患者，不易进行此定位。2）定位过程需要多次摄片来明确定位针位置，增加了患者暴露于辐射的风险。3）患者术前导丝定位后需要移动到手术室进行手术，此过程中易引起导丝移动并且术中操作过程中容易触碰导丝造成导丝移位，从而导致病灶切除不完整或者乳房组织切除过多[12]。4）其他并发症包括出血、感染、气胸、迷走神经反应和导丝折断等[13]。

近年超声高频探头技术不断进步，对乳腺内钙化灶诊出率不断提高[14]，并且亚甲蓝因价格低廉、操作简单、显色用时短、安全性良好等优点广泛应用于临床，使得USMBL对NPBCL进行定位变得可行。本研究结果表示，USMBL组和MWL组均可以将NPBCL病灶完整切除，但USMBL方法可以弥补MWL方法以上的一些不足。USMBL组一次性完整切除的成功率为97.88%，高于MWL组的83.33%。USMBL组患者总切除体积为（22.81±14.32）cm3，明显小于MWL组（31.23±15.73）cm3。计算切除率为总切除体积与理想切除体积的比值，比值越小，定位越准确[15]。USMBL组计算切除率为1.17±0.35，小于MWL组的1.58±0.42，表明USMBL在保证病灶完整切除的情况下，定位更加准确。

对病灶精准的定位不仅可以完整的切除病灶，还可以减少对正常乳腺组织的损伤。正常乳腺组织切除量越少，乳房越不易出现局部凹陷、不对称等表现，更可能保持一个良好的乳腺外形，患者的术后满意度更高。USMBL组术中切除病灶所需时间（12.23±3.023）min，较MWL组所用时间（15.93±4.675）min明显缩短，这是由于USMBL组术者可以在术中根据定位的位置迅速找到蓝染病灶并切除，但MWL由于摄片时与手术时所处体位的不同以及患者运动行走过程容易出现导丝移位造成偏差，影响病灶组织的完整切除。并且手术过程中要防止导丝活动，不能用力牵拉导丝和组织，沿导丝分离病变组织时要时刻避免导丝的移动，因此导致了手术时间的延长。此外，亚甲蓝与导丝定位针相比价格更低廉[16]，患者住院花费更低，有利于节省患者花费。

在行USMBL进行定位时，应当注意控制亚甲蓝的注射位置及剂量，有研究表明亚甲蓝定位法很便捷，但是容易造成染料扩散导致手术视野模糊[17]。经我院实践，按照不同大小肿块不同的亚甲蓝注射剂量进行定位，＜10 mm沿病灶表面注射，10～20 mm沿病灶中心及病灶上下3个点注射，＞20 mm沿病灶上下内外及中心5个位点注射，每个位点注射染料0.05 mL。总注射剂量控制在1 mL以内，可以有效避免因注射剂量过大导致染色范围大，或因注射剂量过小导致染色不明显。亚甲蓝注射完成之后保持注射器负压状态下拔出针头，防止亚甲蓝沿针道外渗，造成手术视野模糊。另外要注意保持手术体位与定位体位一致，避免体位变化导致病灶移动。USMBL也存在一些局限，对于部分钙化灶的显示清晰度尚不足[18]。此研究是单中心的回顾性研究并且病例数目有限，会有选择偏倚和统计误差。需要进一步大规模的前瞻性多中心临床研究来进一步验证。

综上所述，对于NPBCL，与MWL相比，USMBL的定位更准确，一次性完整切除率更高，正常腺体组织切除量少。手术时间短，乳房外形改变小，患者满意度高并且操作简单、价格低廉，有助于节省医疗资源，可减轻患者负担，是一种值得在临床推广应用的方法，可作为NPBCL定位的优先选择。