微创穿刺脑室外引流联合腰大池引流治疗破入脑室系统高血压性脑出血的临床效果

武汉，张永亮，宋良树，杨浩

(1.宿州市第一人民医院神经外科，安徽 宿州 234000；2.安徽医科大学附属阜阳医院神经外科，安徽 阜阳 236500)

脑出血是一种非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，约占全部脑血管病10%～30%[1]，发病原因与脑血管病变密切相关，常见病因如高血压性动脉硬化、微小动脉瘤、脑血管畸形等。临床上，高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH) 破入脑室系统较多见，这也是继发性脑室出血最为常见的类型之一[2]。HICH破入脑室，进一步形成脑室系统积血的患者，易引起颅高压，又因脑脊液循环通路受阻，病情较为危重且预后差，致残致死率更高，严重威胁患者生命与健康[3]。脑室外引流(external ventricular，EVD)是脑室出血常用术式之一，可加速脑室内血肿溶解以及血肿吸收，降低患者死亡风险[4]。持续腰大池外引流术(continuous lumbar cistern drainage，CLD)在临床使用中已显示出其优越的效果，可安全有效地引流脑脊液，快速降低颅内压，减少脑牵拉伤，降低术后并发症发生率，兼具微创、充分、稳压等优点[5]。本研究拟探讨单纯EVD引流比、EVD联合CLD治疗破入脑室系统的HICH患者临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年2月至2021年2月宿州市第一人民医院收治的80例破入脑室系统HICH患者，依据治疗方式不同分为A组(n=42)和B组(n=38)。A组采用微创EVD联合CLD引流，B组采用微创EVD引流。纳入标准：(1)符合《中国脑血管病防治指南》中HICH诊断标准[6]，经头颅CT或核磁等证实；(2)脑出血破入脑室，侧脑室及三四脑室部分梗阻，脑室部分扩大；(3)行单纯微创EVD引流或EVD联合CLD引流；(4)年龄≥18岁；(5)原发性脑出血量>30 mL；(6)临床资料完整。排除标准：(1)穿刺部位存在损伤情况，或存在感染、腰椎畸形、骨质破坏等患者；(2)并发缺血性脑卒中；(3)合并动脉瘤破裂、脑血管畸形等原因导致的出血；(4)合并凝血或免疫疾病；(5)既往神经系统、脑外伤疾病史患者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

所有患者入院后均给予血压控制、吸氧、止血、抗血管痉挛、神经营养、内环境纠正、应激性溃疡预防等基础治疗，予甘露醇脱水，以降低颅压水平。病情平稳、出血稳定、脑脊液循环通路无梗阻时进行引流。

B组采用单纯微创EVD引流，以冠状缝向前、中线旁开2.5 cm的一侧额角为穿刺点，行钻孔引流。引流管选取北京万特福YL-1型55 mm，内置穿刺针穿刺，穿刺方向为两外耳道假想连线且与矢状面平行。引流管内见血性脑脊液流出，退出针芯，引流管在向前深入1 cm，判断脑脊液流通顺畅后，拧紧针帽固定引流管，同时连接引流管和引流袋。以同种方法行对侧额角脑室外引流。术后将引流管吊高至外耳道向上15 cm，发病后6 h开始，给予尿激酶注射，每日从脑室外引流管注射2 mL尿激酶(20 000 U/mL)，夹闭2～4 h后开放，严密观察患者生命体征变化，不能耐受者随时开放。引流脑脊液颜色呈淡血性，CT扫描结果显示血肿基本消失，脑室基本通畅，夹闭时间24～48 h可耐受，CT显示无脑室扩张，即可拔除引流管[7]。

A组采用微创EVD联合CLD引流，微创EVD以及尿激酶灌洗方法与B组一致，与此同时，进行CLD引流。L3-4椎间隙为穿刺点，局部麻醉，通过硬膜外麻醉穿刺针刺入蛛网膜下隙，见血性脑脊液，连接引流袋。术后通过调整腰大池引流高度，将引流量维持在100 mL/d左右，控制引流量及速度，防止脑疝形成；每日冲洗引流管，防止血性脑脊液将引流管堵塞。直至脑脊液中基本不含血液，引流管夹闭24 h患者无发热头痛、意识障碍即可拔管。

1.3 观察指标

(1)临床指标：比较两组头痛持续时间、脑脊液转清时间、住院时间以及甘露醇用量。(2)血肿量：两组患者均于术前及术后1、2、3、5 d通过CT检查，辅助容量计算软件NEUSOFT PACS/RIS测量各时间点出血量，以术前出血量进行标准化计算残留血肿百分比[残留血肿率(%)= 剩余血肿量/术前出血量×100%]，绘制时间-血肿残留百分比曲线。(3)并发症：比较两组包括肺部感染、上消化道出血、再出血、颅内感染、脑积水等并发症发生率。

1.4 术后随访

(1)ADL评分：参照日常生活能力(ADL)分级法[8]，共分5 级。Ⅰ级：日常生活基本恢复正常；Ⅱ级：日常生活基本能够自理；Ⅲ级：日常生活可部分自理；Ⅳ级：意识清楚但仍需卧床，生活不能自理；Ⅴ级：植物状态。(2)GOS评分：参照格拉斯预后评分(GOS)[9]。5分：恢复情况良好，正常生活恢复，可存在轻度缺陷；4分：患者存在轻度残疾，但可独立生活；可在保护下参与工作；3分：存在重度残疾，日常生活需要照料，处于清醒状态；2分：植物生存，仅存在最小反应 (如随睡眠/清醒周期，眼睛可睁开)；1分：死亡。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组临床情况比较

A组头痛持续时间、脑脊液转清时间、住院时间短于B组，甘露醇用量少于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床情况比较

2.2 两组血肿清除效果比较

两组治疗前血肿量比较,差异无统计学意义(P>0.05)；A组治疗后1、2、3、5 d残留血肿量均少于B组，血肿清除效果由于B组(P<0.05)。见表3及图1。

表3 两组残留血肿量比较

2.3 两组并发症发生情况比较

两组肺部感染、上消化道出血、再出血、颅内感染发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A组脑积水发生率低于B组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 两组术后随访ADL评分和GOS评分比较

术后6个月，A组ADL评分恢复情况(Ⅰ级2例、Ⅱ级18例、Ⅲ级18例、Ⅳ级4例)优于B组(Ⅰ级1例、Ⅱ级9例、Ⅲ级18例、Ⅳ级9例、Ⅴ级1例)，两组比较有统计学差异(Z=2.334，P=0.02)。

术后6个月，A组GOS评分恢复情况(5分15例、4分22例、3分5例)优于B组(5分8例、4分18例、3分11例、2分1例)，两组比较有统计学差异(Z=2.161，P=0.031)。

3 讨论

HICH中，出血破入脑室者临床较多见，脑室积血病理生理特殊，相较于出血未破入脑室者预后明显较差，属于神经内外科常见危急重症，临床上多建议积极予以手术治疗。

EVD引流作为挽救脑室出血患者生命的紧急方式，在脑出血患者中应用广泛，具有手术切口小，且颅骨和脑组织创伤较小等优点，手术操作简单，时间短，减少了脑组织人为损伤，降低了再出血风险[10]。然而相关研究[11]显示，单纯EVD虽能紧急排除部分血脑脊液，挽救患者生命，但其血肿引流效果差，血凝块易堵塞管腔，长时间引流易导致颅内感染的发生。近年来，CLD因其微创、密闭、稳压、充分、持续微量引流，操作简单、疗效高等优势，逐步应用于神经内外科脑出血治疗中。本研究通过与单纯EVD引流进行比较，阐述EVD联合CLD在破入脑室系统的HICH患者中的应用效果。

本研究发现，A组头痛、住院、脑脊液转清的时间均短于B组，表明EVD的基础上联合CLD引流能有效加快积血廓清进程，减轻患者头痛症状，进而缩短了住院时间。EVD基础上早期行CLD引流可有效引流出血性脑脊液，促成新的脑脊液分泌以填充脑室，脑脊液转清时间缩短；另一方面，CLD引流促进脑脊液循环吸收，对中枢神经系统其缓冲、保护作用，减轻血管痉挛，改善头痛症状。HICH常形成严重脑水肿，尤其是脑室积血形成梗阻者，颅内压升高情况更加明显，需长时间予大量脱水剂如甘露醇脱水以降低颅压，然而甘露醇仅对血脑屏障完整者有脱水降压作用，脑出血后血脑屏障破坏，甘露醇易潴留于病灶区脑组织，加重脑水肿[12]。本研究中，两组患者甘露醇用量存在明显差异，EVD联合CLD治疗能明显减少甘露醇用量。本研究中EVD联合CLD引流血肿清除效果优于单纯EVD引流，表明联合引流能促进血肿清除，与Ma等[13]研究结论一致。EVD联合CLD引流在尿激酶注射后，可延长管路夹闭时间，保证尿激酶充分到达侧脑室，促进血肿溶解，减轻脑室扩张，减缓脑脊液流速；EVD联合CLD引流可适当增加引流装置高度，形成更加明显的压力差，促进血肿排出；EVD联合CLD引流指向性较强，可有效避免体位变化和脑脊液流动发生的飘移情况，加强血肿清除效果[14]。本研究中A组患者脑积水发生率低于B组，A组在EVD的基础上联合CLD引流，使脑室内积血充分清除，梗阻解除从而维持脑室顺应性，避免脑室扩展，减少脑室粘连，有利于脑脊液回流，促进脑室内积血廓清，改善脑脊液吸收循环代偿性，减少慢性脑积水风险[15]。

进一步对两组患者进行随访结果进行比较，A组随访6个月ADL评分、GOS评分恢复情况均优于B组，表明微创EVD联合CLD引流治疗HICH破入脑室患者术后恢复情况良好。EVD联合CLD引流通过调整脑室外引流和腰大池引流量，使得脑室和腰大池间形成压力梯度，脑脊液经蛛网膜下腔由腰大池引流，与脑脊液生理循环通路相符，有利于机体脑脊液循环恢复，快速有效排出脑室内血肿快，缓解颅高压，减轻血肿形成的丘脑及脑干压迫，及时清除蛛网膜下腔内血性脑脊液，改善患者预后[16]。

综上，EVD的基础上联合CLD引流能快速且有效清除HICH破入脑室患者血肿，减少甘露醇用量，改善头痛症状，缩短住院时间，减少慢性脑积水发生风险，改善预后。