超声弹性成像参数联合D-二聚体诊断下肢深静脉血栓形成的临床研究

冯鹤云，陈子亮，包天舒，柏根基

(南京医科大学附属淮安第一人民医院，1.影像中心；2.血管外科，江苏 淮安 223300)

下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)为血管外科多发静脉血管病变类型，DVT的形成与静脉壁受损、血液高凝状态、血流速度缓慢密切相关，手术类创伤性操作是引发上述致病因素的主要因子[1-2]。有研究[3]提出，DVT患者在早期若未能及时确诊及干预，部分血栓可自行脱落，导致患者出现脑、肺栓塞，轻者可能存在不同程度后遗症，长期伴有疼痛感，影响患者生活及工作，严重者可能导致死亡，因此加强对DVT的早期诊断及干预是临床研究重点。下肢深静脉造影为诊断DVT的金标准，具有较高的特异度及敏感度，但对检测设备要求极高，导致普及受限[4]。超声弹性成像为新型超声医学技术，通过定量估计、成像组织弹性模量，进一步反应被测组织的弹性，在血栓诊断中具有一定价值[5]。另外D-二聚体(D-D)是在凝血过程中胶原纤维蛋白纤溶酶降解产物，其在血浆中的表达情况与血栓形成有一定关联性[6]。但当前较少研究超声弹性成像联合D-D对下肢深静脉血栓进行诊断。本研究联合超声弹性成像及D-D对疑似下肢深静脉血栓的患者进行检测，探讨二者联合在下肢深静脉血栓中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2021年11月南京医科大学附属淮安第一人民医院就诊的224例疑似DVT患者为研究对象。纳入标准：(1)疑似DVT患者(患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、行走易疲劳)；(2)均知情并自愿参与本研究；(3)近两周内未使用抗血小板及抗凝药物者。排除标准：(1)合并心脑血管疾病；(2)合并血栓性浅静脉炎；(3)合并其他部位感染者。

1.2 DVT诊断标准及分期标准

诊断标准[7]：下肢静脉血管腔内未能检测到实质性回声；对探头加压后静脉血管腔无法压瘪；彩色多普勒血流图显示静脉血管腔中有少量细小血流信号或未能检测到彩色血流信号；对探头加压后血流频谱并未随着呼吸改变；患肢出现侧支静脉或侧支血管，血流增多，流速缓慢，管径增宽。分期标准[8]：急性期：下肢DVT发生后14 d内；亚急性期：下肢DVT发生时间在14 d～6个月；慢性期：下肢深静脉血栓发生时间在6个月以上。

1.3 方法

1.3.1 超声弹性成像 采用彩色超声仪，设置探头频率5.0～12.0 MHz，患者仰卧位，将患者膝关节微曲，略向外旋，先给予常规扫描，确定血栓内部回声、血管管径变化及血栓位置，获取图像，选择感兴趣区(需包括静脉周围部分肌肉组织及前后壁)，震动探头，应用不同颜色评估弹性大小，绿色为平均硬度，3分；红色为比平均硬度软，1分；蓝色为比平均硬度更硬，5分；红绿相间为2分；蓝绿相间为4分。感兴趣区血栓部位为A区，周围肌肉组织为B区，计算两个区内组织应变值[9]。

1.3.2 深静脉造影 患者在DSA导管床上取仰卧位，垫高臀背部(30°)，使用两个止血带分别结扎踝关节稍上方处及大腿根部，切断浅部静脉血液回心。同时采用高压注射器将320 mg/mL的碘佛醇(100 mg)注入足背静脉，速度为1 mL/s，将DSA导管床缓慢移动至下肢近端，观察瓣膜功能及形态，依次移去止血带，避免止血带时间过长导致血管变窄。在造影结束后静脉滴注肝素盐水(5 U/mL)60 mL。

1.3.3 血浆D-D检测 取4 mL空腹静脉血，采用迈瑞全自动生化分析仪检测血浆D-D含量。

1.4 治疗及疗效评估

治疗：急性期采用皮下注射低分子肝素，用药1周后静滴10 U瑞替普酶，治疗2 d。亚急性期采用舒洛地特口服，250 LSU/次，2次/d，治疗3个月。慢性期采用口服华法林，1.5～7.5 mg/d，间隔2～4 周后检测国际标准化比率(INR)，并调整剂量，治疗3个月。疗效评估[10]：显效：患者治疗后临床症状基本消失，影像学检查无血栓，患肢与检测周径差值低于3 cm；有效：患者治疗后临床症状显著改善，影像学结果显示在静脉壁存在血栓黏附，患肢周径亦降低；无效：患者治疗后无显著变化。良好包括显效和有效，无效则为不佳。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 诊断结果

224例受试者经深静脉造影45例确诊为DVT，179例为非DVT；男性117例，女性107例；年龄35～82岁，平均(58.56±6.41)岁；病程1～6年，平均(3.25±0.37)年；体质量指数(BMI)为20～22 kg/m2，平均(21.03±3.15)kg/m2；损伤原因：有恶性肿瘤史25例、手术史45例、长期肢体制动及偏瘫史135例、不明原因下肢肿痛19例；合并症：高血压103例、冠心病52例、糖尿病69例。二者各项一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 DVT与非DVT患者一般资料比较

2.2 不同组别患者超声弹性成像参数、应变值、血浆D-D比较

DVT患者超声弹性成像评分、应变值高于非DVT者，D-D低于非DVT者(P<0.05)，且超声弹性成像评分、应变值、D-D联合在DVT中诊断敏感度为94.33%，特异度为81.25%。见表2及表3。

表2 不同组别患者超声弹性成像参数、应变值、血浆D-D比较

表3 诊断效能

2.3 不同疾病分期下肢DVT患者超声弹性成像参数评分、血浆D-D水平比较

急性期患者超声弹性成像评分、应变值均低于亚急性期、慢性期；而D-D值则高于亚急性期、慢性期(P<0.05)；亚急性期患者超声弹性成像评分、应变值均低于慢性期，D-D则高于慢性期(P<0.05)。见表4。

表4 不同疾病分期下肢DVT患者超声弹性成像参数评分、血浆D-D水平比较

2.4 超声弹性成像参数评分、血浆D-D水平与下肢DVT疾病分期相关性

Spearman相关性分析发现，超声弹性成像评分、应变值与下肢DVT疾病分期呈正相关(r=0.948、0.939，P<0.05)，D-D与下肢DVT疾病分期呈负相关(r=-0.851，P<0.05)。见图1。

2.5 不同疗效下肢DVT患者治疗前超声弹性成像参数及血浆D-D水平比较

疗效良好者治疗前超声弹性成像评分、应变值高于疗效不佳者，D-D低于疗效不佳者(P<0.05)。见表5。

表5 不同疗效下肢DVT患者治疗前超声弹性成像参数及血浆D-D水平比较

2.6 超声弹性成像参数及血浆D-D水平对下肢DVT患者疗效预测价值

Logistics回归获得疗效预测模型：方程式Log(P)=0.895×超声弹性成像参数+1.438×应变值+2.975×血浆D-D，超声弹性成像参数联合血浆D-D对下肢DVT患者疗效预测敏感度为84.62%，特异度70.64%。见表6、图2。

表6 超声弹性成像参数及血浆D-D水平对下肢DVT患者疗效预测价值

2.7 典型病例

患者，女，63岁，因“左下肢肿胀1周”入院。患者1周前无诱因出现左侧小腿肿胀，3 d前左下肢肿胀加重，蔓延至左大腿，伴疼痛、沉重感明显，无左足发冷、麻木感。当地医院行下肢血管彩超提示左下肢静脉血栓形成，急诊行下腔静脉滤器置入+左下肢静脉置管溶栓术，术后采用康宁及溶栓治疗，患者左下肢胀痛稍好转。昨日患者左下肢肿胀症状加重，左小腿出现张力性水泡。本院急诊彩超示左下肢深静脉血栓形成，以“左下肢深静脉血栓形成”收入院。超声弹性成像检查结果：左下肢动脉管腔结构显示清楚，内壁光滑，未见斑块，彩色血流充盈良好，频谱形态正常。股浅静脉、胫后静脉、腘静脉、左下肢股总静脉、管腔增宽，内见低回声充填，探头加压管腔无明显压缩，管腔内见大片彩色血流充盈缺损，血管内见管状物强回声，由股静脉延伸至胫后静脉。见图3。

3 讨论

DVT危害较高，是影响患者术后疾病转归的重要因素，早期确诊并制定有效措施，在改善患者预后中具有重要作用[11]。下肢深静脉造影为诊断金标准，可有效评估血栓位置、形态及侧支循环状态，但对仪器精准度要求较高，且有创检查可能会导致血栓脱落，加重病情，临床应用受限，因此选择科学、有效的诊断方式为当前亟待解决的问题。

血浆D-D通常应用在DVT疑似早期评估中，检测简单、快速，可重复测量，但单项检测存在漏诊、误诊的风险[12]。解红娟等[13]研究指出，联合D-D与彩色多普勒超声在早期下肢DVT中具有较佳的敏感度及特异度，可有效降低误诊、漏诊风险，在临床治疗方案的制定中具有一定参考依据，提示D-D联合其他技术可提高诊断效能。超声弹性成像技术是利用超声成像结合数字信号及图像的处理技术，对组织中内部力学情况进行评估，并采用彩色编码成像技术将组织受压后移动幅度展示出来，并应用彩色编码技术展示被测组织的硬度，血栓形成时间不同，硬度不同[14]。在本研究中经下肢深静脉造影证实，224例疑似DVT患者中，确诊为DVT的有45例，非DVT的有179例；DVT患者超声弹性成像评分、应变值高于非DVT者，D-D低于非DVT者，且超声弹性成像评分、应变值、D-D联合在DVT中诊断敏感度为94.33%，特异度为81.25%，提示联合超声弹性成像参数、血浆D-D在下肢DVT中诊断效能较佳。分析在机体中形成血栓后，会在不同时期出现不同组织结构，而组织结构与血管软硬程度有一定关系，本研究中采用超声弹性成像技术，可有效采集压缩信号，并评估局部硬度情况，还可反映血栓的形成时间及硬度[15-16]；此外血浆中D-D水平的检测可为临床诊断下肢DVT提供重要依据，联合二者，可有效减少漏诊、误诊发生率，提高诊断效能。

本研究还发现急性期患者超声弹性成像评分、应变值均低于亚急性期、慢性期，D-D高于亚急性期、慢性期；亚急性期患者超声弹性成像评分、应变值均低于慢性期，D-D高于慢性期，另Spearman相关性分析发现，超声弹性成像评分、应变值与下肢DVT疾病分期呈正相关，D-D与下肢DVT疾病分期呈负相关，进一步提示超声弹性成像参数及血浆D-D水平均与疾病严重程度密切相关。究其原因可能是因为急性期下肢DVT由血小板、红白细胞、纤维素形成凝胶状，质地较松软，弹性成像评分及应变值均变小，血栓越严重，D-D水平越高；进入亚急性期后，血栓逐渐纤维化，中性粒细胞浸润后，逐渐分解、吞噬血小板及红细胞，质地较硬，弹性成像评分及应变值逐渐升高，颞部新生毛细血管增多后，血栓减轻D-D水平亦降低[17]。

近年来研究[18]表明，在患者术后行动态监测D-D水平，若血浆中D-D水平居高不下，或者呈增高趋势，则表明溶栓药物剂量过少或出现新血栓。而在本研究中，对不同疗效患者治疗前弹性成像评分、应变值监测发现，疗效良好者治疗前超声弹性成像评分、应变值高于疗效不佳者，D-D低于疗效不佳者，且超声弹性成像参数联合血浆D-D对下肢DVT患者疗效预测敏感度为84.62%，特异度70.64%，提示弹性成像参数及D-D水平的检测不仅可应用在术后动态监测中，还可应用在术前疗效预测中，临床可在治疗前根据患者D-D水平及弹性成像参数变化情况调整溶栓药物剂量，在临床治疗中具有一定指导意义。

综上所述，超声弹性成像参数联合D-D在下肢DVT早期诊断中效能较佳，可为疾病分期诊断提供有效依据，通过预测疗效，可为临床治疗提供客观支持。