影响急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后发生早期神经功能恶化的危险因素

陈辉康

（海南省万宁市人民医院急诊科，海南 万宁 571500）

急性脑梗死是由于供应大脑血流的血管发生了堵塞，导致其远端供血的脑细胞出现了缺血、坏死，而产生了偏瘫、偏盲等功能缺损性症状，病情进展快、致残率高、致死率高等均是该疾病的临床特点。目前，临床中针对该疾病多应用静脉溶栓治疗，其能够有效降低血小板聚集和黏附率，降低血液黏度，从而改善患者脑部血流灌注状态，缓解患者临床症状，延长患者生存周期，虽然多数患者早期有改善迹象，但仍有相当一部分患者病情发生进展，甚至出现神经功能恶化，从而导致溶栓治疗效果不佳，患者预后不良，甚至死亡[1]。而关于急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后发生早期神经功能恶化的病因、病机尚未完全明确，难以预测、评估及预防。故本研究旨在探讨静脉溶栓治疗后急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的危险因素，并提出针对性的干预措施，以预防早期神经功能恶化的发生，控制病情进展，改善患者预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018年8月至2021年8月海南省万宁市人民医院收治的150例急性脑梗死患者（均进行静脉溶栓治疗）的临床资料。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[2]中的相关诊断标准，且经头颅磁共振成像证实者；脑梗死发生后4.5 h内接受静脉溶栓治疗者；无脑梗死或短暂性脑缺血发作史者等。排除标准：合并脑外伤、脑肿瘤等疾病者；急性出血倾向者；近期颅内或脊髓内手术者；存在肺部感染或其他感染者等。此研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2研究方法

1.2.1治疗方法在患者发病4.5 h内，予以患者注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂[石药集团明复乐药业（广州）有限公司，国药准字S20150001，规格：1.0×10E7 IU/16 mg/支]0.9 mg/kg体质量，最大剂量≤ 90 mg，将药物总剂量的10%与10 mL 0.9%氯化钠溶液充分混合后于1 min内静脉推注，然后将剩余药物与100 mL 0.9%氯化钠溶液充分稀释后静脉滴注（1 h内滴注完毕）。

1.2.2分组方法于溶栓治疗72 h后，患者神经功能恶化情况用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[3]评分（总分42分，分值与神经功能损伤程度呈正比）评估，NIHSS评分总分较溶栓治疗前增加≥ 4分，或NIHSS量表中涉及意识、肢体运动项目评分增加＞1分代表神经功能恶化的发生[4]。按照患者是否发生早期神经功能恶化将其分为发生早期神经功能恶化组（30例）、未发生早期神经功能恶化组（120例）。

1.3观察指标①对急性脑梗死患者溶栓治疗后发生早期神经功能恶化的影响因素进行单因素分析，包括年龄、性别、合并症（高血压、冠心病、糖尿病）、吸烟、饮酒、脑梗死分型、入院时NIHSS评分、发病至溶栓时间，入院时舒张压（DBP）、入院时收缩压（SBP） [采用生命体征监测仪（沈阳东软熙康医疗系统有限公司，型号：SCP-XIKANG-3001）检测]，白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、C- 反应蛋白（CRP）水平。入院后，采集两组患者空腹静脉血4 mL，使用其中2 mL静脉血检测WBC、PLT水平，采用血细胞分析仪（北京倍肯恒业科技发展股份有限公司，型号：BK-300A）检测；另外2 mL静脉血用于检测CRP水平，血样经3 000 r/min离心15 min取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测。②多因素Logistic回归分析，筛选出影响静脉溶栓治疗后急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的危险因素。

1.4统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；危险因素采用多因素Logistic回归分析模型进行统计。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1影响急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后发生早期神经功能恶化的单因素分析相比于未发生早期神经功能恶化组，发生早期神经功能恶化组年龄≥ 60岁、合并糖尿病的患者占比及入院时NIHSS评分、WBC、PLT、CRP水平均显著升高，发病至治疗时间显著延长，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 影响急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后发生早期神经功能恶化的单因素分析

2.2影响急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后发生早期神经功能恶化的多因素Logistic回归分析多因素Logistic回归分析模型结果显示，合并糖尿病、入院时NIHSS评分高、发病至治疗时间长、WBC水平高、CRP水平高均为急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后发生早期神经功能恶化的独立危险因素（OR=1.046、1.177、1.745、1.865、1.206），差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 影响急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后发生早期神经功能恶化的多因素Logistic回归分析

3 讨论

急性脑梗死患者发病4.5 h内行静脉溶栓治疗是临床治疗该病的首选方案，其能够显著促进患者脑血管再通、脑部血液供应恢复。急性脑梗死的早期神经功能恶化多发生在患者发病48 h或72 h内，是急性脑梗死的常见并发症之一，其表现为患者在接受静脉溶栓治疗后病情仍旧持续恶化，严重影响患者预后，降低患者生命质量[5]。基于此，临床需探寻影响急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后发生早期神经功能恶化的危险因素，以便给予针对性干预措施，改善预后。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、入院时NIHSS评分高、发病至治疗时间长、WBC水平高、CRP水平高均为急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后发生早期神经功能恶化的独立危险因素。分析其原因在于，患者长期处于高血糖状态，可促使基质金属蛋白酶分泌，增加血脑屏障通透性，使一些有害物质进入脑部并产生损伤，导致长时间缺血、缺氧，脑部神经元大量凋亡，脑梗死面积扩大，使患者早期神经功能恶化发生风险升高；脑梗死发生后，导致脑组织缺血，使利用葡萄糖时出现无氧酵解反应，发生乳酸酸中毒，损伤脑组织，同时血糖水平越高，酸中毒程度越重，蓄积破坏脑组织，促进患者发生早期神经功能恶化[6]。故而在患者入院后应加强其血糖水平监测，为患者制定合适的饮食计划（低脂、低胆固醇、低盐），多吃一些新鲜的果蔬，补充维生素，避免含糖量高的食物；同时可加强健康宣教，引导患者采取健康的生活方式，督促其纠正不良生活习惯，提高身体素质[7]。NIHSS评分与患者预后密切相关，评分越高表示患者神经功能损伤程度越严重，梗死面积越大，恢复难度也就越大，进而易发生早期神经功能恶化；因此针对入院时NIHSS评分高的急性脑梗死患者应密切关注病情发展，必要时可考虑血管内介入治疗，以提高治疗效果，减轻缺血再灌注损伤[8]。

脑梗死后由于炎症因子的大量产生和释放，较强的应激反应，白细胞活化，血小板聚集性、黏附性增高，红细胞变形能力降低等，导致脑组织微循环障碍，有效灌注下降；同时白细胞产物可产生和释放氧自由基，加剧对内皮细胞的损伤，引起血脑屏障受损，加重神经元的死亡，增加早期神经功能恶化的风险[9]；CRP水平升高，一方面能损伤血管内皮细胞，引起血管痉挛，促进血栓形成，阻塞动脉血管；另一方面能够诱发血管内膜增厚和斑块破裂，不利于急性脑梗死患者病情恢复，从而诱导早期神经功能恶化发生[10]；在溶栓治疗前，应加强对患者病史询问与临床检查，进行高危患者的筛选与分类，控制异常血液指标，必要时可给予抗炎药物治疗，降低炎症因子水平，避免发生早期神经功能恶化情况。

临床中普遍认为，在急性脑梗死发病4.5 h内予以患者静脉溶栓治疗能够获得较为理想的疗效，但随着治疗时间延长，患者局部脑组织缺血、缺氧可进一步加重闭塞血管供血区域神经细胞坏死，形成缺血中心区及缺血半暗带，缺血中心区已经是不可逆性伤害，但尽早开通血管，使缺血半暗带恢复血流与供氧，能够改善脑组织代谢，避免坏死[11]；同时随着治疗时间延长，缺血半暗带没有及时抢救，造成脑组织永久性损伤，进而导致早期神经功能恶化发生率升高[12]。由于溶栓治疗成功的核心在于缩短救治时间，因此需最大限度减少院前延误，简化、优化院内溶栓治疗的具体流程，可建立并开启脑梗死绿色通道，早期开展积极治疗，以降低早期神经功能恶化的发生[13]。

综上，合并糖尿病、入院时NIHSS评分高、发病至治疗时间长、WBC水平高、CRP水平高均为急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后发生早期神经功能恶化的独立危险因素，可加强对上述因素的重视程度，在患者入院后充分评估并予以患者相应的预防措施，避免或减少早期神经功能恶化的发生。