三阶梯镇痛疗法联合揿针治疗癌症疼痛的临床疗效

王静霞，龙灿海，周小翠，郭晓冬

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

疼痛是癌症诊断以及疾病发展过程中最常见和恐惧的症状之一，其发生率随着疾病进展而上升。癌症患者疼痛患病率高达50%，其中38%的患者将其描述为中度至重度疼痛[1]。三阶梯镇痛疗法是国内外治疗癌痛的主要药物干预疗法，但部分患者由于长期服用阿片类药物会产生便秘、恶心、食欲下降等不良反应。非药物干预疗法可以帮助改善疼痛管理，美国临床肿瘤学会指南推荐药物和非药物干预疗法相结合共同治疗癌痛[2]。针灸作为重要的非药物疗法，镇痛疗效得到了国内外的肯定[3]。而揿针作为针刺疗法中的一种，已被广泛应用于各种疼痛为主症疾病治疗中，在急慢性疼痛及术后疼痛亦有一定疗效[4-6]。

癌痛的发生机制与神经系统敏化有关，明确神经系统敏化相关分子机制，可能有助于寻找新的镇痛治疗靶点。PGE2是花生四烯酸环氧合酶代谢产物，在炎性痛和神经病理性痛中发挥重要作用。CGRP是一种广泛分布于人体外周和中枢神经系统伤害性通路中的神经肽，CGRP及其受体可通过激活谷氨酸受体和第二信使系统，促进脊髓及杏仁核等中枢神经元突触传递伤害性疼痛信息，从而参与中枢敏化，增强神经性和炎症性疼痛感觉。CGRP、PGE2表达水平与癌痛具有一定的相关性。

本研究收集了2019年12月—2021年1月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤二科住院中重度疼痛患者70例，观察三阶梯镇痛疗法联合揿针治疗癌痛的临床疗效，为癌痛治疗寻找安全性高、疗效性可靠的综合干预手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究纳入了2019年12月—2021年1月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤二科住院中重度疼痛患者70例，其中对照组中1例治疗结束后失访，1例中途退出试验，治疗组中2例中途退出试验，最终纳入66例。两组的性别、年龄、临床分期、肿瘤类型比较,差异无统计学意义(P>0.05)，治疗前两组疼痛程度、三阶梯镇痛药物使用类型及治疗前24 h等效吗啡消耗量比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1～表5。

表1 两组癌症疼痛患者性别、年龄比较(例)

表2 两组癌症疼痛患者肿瘤类型及分期比较(例)

表3 两组癌症疼痛患者疼痛程度比较(例)

表4 两组癌症疼痛患者三阶梯镇痛药物使用类型比较(例)

1.2 诊断标准

癌痛患者均为经病理组织学、细胞学检查或影像学检查确诊为恶性肿瘤，符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[7]，且疼痛程度经数字分级法(Numerical rating scale,NRS)评定>3分或正服用阿片类药物。肿瘤分期参照美国肿瘤联合委员会(AJCC)2018年第八版TNM分期[8]。

1.3 纳入标准

①经病理组织学、细胞学检查或影像学检查确诊为恶性肿瘤，符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[7]；②处于抗肿瘤治疗间歇期或目前仅接受一般营养支持的患者；③NRS>3分或目前正在服用阿片类药物的中重度疼痛患者；④年龄30～85岁，卡氏评分≥50分；⑤预计生存期在1个月以上；⑥精神状态及智力状态正常，能客观清楚地描述疼痛感觉和其他症状；⑦经本人意愿同意参加本研究，治疗依从性好，同意治疗后进行随访。

1.4 排除标准

①非癌症相关性疼痛的患者；②有凝血功能严重障碍及明显出血倾向者；③对阿片类药物过敏者；④治疗穴位皮肤处有破损溃烂者；⑤晕针或对针灸治疗存在恐惧或抗拒者。

1.5 剔除标准

①治疗期间出现晕针、断针及经治疗后穴位皮肤发生红肿溃烂等不良事件，不适合继续接受试验者；②病情突发恶化须采取紧急治疗者；③治疗过程中因其他各种原因中途停止或退出试验者。

1.6 治疗方法

两组患者入组后，即根据三阶梯镇痛原则，进行阿片类药物滴定。直至NRS评分稳定在0～3分。对照组继续三阶梯镇痛治疗。治疗组在三阶梯镇痛疗法基础上加用揿针疗法。主穴：合谷、太冲、内关和足三里；配穴：取病变所属相关脏腑的背俞穴、募穴、郄穴。穴位部位75%乙醇消毒；医者双手消毒后一只手先固定腧穴处皮肤，另一只则用手持镊子，将针尾夹持住并顺势直刺进入腧穴皮肤内。将其粘贴固定后嘱咐患者或其家属在腧穴部位进行按压1 min，每日行3～4次，每次间隔4 h左右，按压重度以患者能忍受即可，埋针时间为48 h，48 h结束后进行更换。

两组患者治疗2周后，继续随访2周。

1.7 指标及疗效评价

根据NRS评分量表记录两组患者治疗前、治疗期间及随访2周内患者NRS评分变化。NRS量表0～10数字表示疼痛强度。0表示无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。记录治疗过程中患者每日使用的镇痛药物剂量，换算并合计患者治疗期间等效吗啡总消耗量。生活质量采用EORTC QLQ-C30量表评分原则，躯体功能、情绪及总健康状况属于功能领域，其得分越高，说明功能状况越好；疲倦、恶心与呕吐、疼痛、失眠、食欲丧失及便秘属于症状领域，其得分越高，说明症状越重。记录治疗前和治疗后两组患者生活质量评分。观察治疗期间有无出现阿片类药物常见不良反应：便秘、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留等并记录。分别于治疗前及治疗后收集治疗组患者空腹状态下肘静脉血并采用ELISA法进行检测CGRP、PGE2的水平。

1.8 统计分析

采用SPSS26.0软件进行统计分析，对于符合正态分布的计量资料，若方差齐性者可以采用t检验，若方差不齐性者则需采用近似t检验；如果数据本身不符合正态分布则采用非参数秩和检验；对于计数资料采用卡方检验，而等级资料采用非参数秩和检验。

2 结果

2.1 两组NRS评分比较

治疗后治疗组NRS评分改善优于对照组(P<0.05)，结果如下表。

表6 两组癌症疼痛患者NRS评分比较分)

在4周(治疗期2周及随访2周)观察时间内，两组NRS评分均于第5天整体呈下降趋势，第9天开始对照组NRS评分在2.51～2.36分范围内波动，而治疗组则呈持续性下降趋势并于第17天NRS评分到达最低点2.03分，之后才平缓上升至2.33分，但仍低于对照组最低分。治疗组NRS评分从第9天起至随访结束总体低于对照组。详见图1。

图1 两组NRS评分4周内变化情况

2.2 两组EORTC-QLQ C30量表评分比较

两组治疗前EORTC QLQ-C30生活质量量表评分经非参数秩和检验分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组治疗后EORTC QLQ-C30生活质量量表评分进行组间对比，治疗组恶心与呕吐、疼痛、食欲丧失、便秘症状评分低于对照组(P<0.05)。

表7 两组癌症疼痛患者EORTC QLQ-C30量表评分

2.3 两组阿片类药物不良反应发生率比较

对照组不良反应发生率为84%，而治疗组为54%，差异具有统计学意义(P<0.01)，见图2。

图2 两组阿片类药物不良反应分布情况

2.4 治疗组治疗前后血清中PGE2及CGRP表达结果

治疗后PGE2、CGRP水平均低于治疗前，经统计学分析，差异有统计学意义(P<0.01),见表8。

表8 治疗组癌症疼痛患者治疗前后PGE2及CGRP浓度

3 讨论

目前国际公认最常用的癌痛药物治疗方法主要为WHO制定的三阶梯镇痛疗法，然而长期使用易产生副作用，阿片类药物的使用易造成如恶心和呕吐、便秘、尿潴留、头晕、呼吸抑制甚至昏迷的风险[9]。另外有关研究和数据分析表明，尽管已经确立了由三阶梯镇痛疗法为基础的癌痛治疗方法，但依旧有相当部分的癌症患者存在疼痛控制不良的现象[1]。适当地应用针灸等非药物治疗可帮助改善疼痛，且与镇痛药联用可能增加镇痛药物的镇痛疗效。

癌痛，在中医学中属于“痛证”范畴，属于本虚标实之证，其病机可归纳为“不通则痛”与“不荣则痛”。揿针是环形针尾垂直于针身的图钉型皮内针的简称，由《黄帝内经》中“十二刺”中的“浮刺”发展而来，其理论源自于经筋皮部理论以及经络腧穴理论的结合，揿针疗法以特制的图钉型皮内针刺入并持续埋藏固定于皮内或皮下，能够给予特定腧穴以持久柔和的良性刺激，达到静以久留的效果，可疏通经络气血、调节脏腑阴阳。

本研究中三阶梯镇痛疗法联合揿针在改善NRS评分方面明显优于单纯三阶梯镇痛疗法。从中医角度分析，《灵枢.终始》曰：“脉虚者，浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气”。本研究纳入病例均为Ⅲ～Ⅳ期肿瘤癌痛患者，邪气此时已深入脏腑，正气亏损，病机上多为虚实夹杂，以虚为主，脉象多为偏虚者，除此之外,本研究选取合谷与足三里作为主穴进行揿针治疗，两者均为足阳明胃经穴位，可增强患者脾胃脏腑运化受纳功能，调节后天之本，扶助正气增长。治疗主穴中太冲穴是足厥阴肝经的输原穴，具有疏肝理气之功，内关为手厥阴心包经穴位，有宽胸理气之功，两穴相伍能治疗各种气滞所致疼痛。此外合谷与太冲相配称之为“开四关”，阴阳互用，脏腑相得，升降相伍，有疏经通络、调气和血、化瘀止痛之功。另外配穴选取病变相应脏腑的募穴、俞穴及郗穴，分别为经脉脏腑之气聚集、输注和深入之处，且募俞两穴相伍可使前后阴阳经脉之气相互贯通，气血通应，阳经郗穴功效主急性疼痛，选此3类特定穴作为配穴亦可达到调节气血，通经和络的目的。总之主穴与配穴的选取目的均在于帮助机体达到通则不通及荣则不痛的状态。揿针在皮下埋针时可持续刺激腧穴，使该部位的神经末梢兴奋性增强,并在神经节段的传导下抵达中枢神经系统,使神经调控得到进一步激活，减少疼痛相关物质分泌，调节与疼痛有关的神经元递质，来发挥镇痛作用[10]。

两组4周NRS评分变化趋势图显示，治疗组整体下降趋势较对照组明显，体现三阶梯镇痛联合揿针疗法在改善NRS评分方面是明显优于单纯三阶梯镇痛疗法的，且在揿针治疗结束2周后镇痛效益仍有体现，既往有研究者通过分析包括6 376名慢性疼痛患者在内的20个临床试验的长期随访数据发现,1个疗程的针灸治疗结束后其带来的大约90%的镇痛效益可持续约12个月[11]，本研究随访时间为2周，研究结果表明揿针治疗的镇痛效益至少能维持2周，揿针治疗期间发挥作用主要依赖于持续性皮下刺激，疗程结束后持续性刺激停止，因而维持时间与既往研究结果相比可能相对较短。此外，本研究中，治疗组患者阿片类不良反应发生率明显低于对照组，生活质量改善优于对照组。

PGE2是花生四烯酸环氧合酶代谢产物，在炎性痛和神经病理性痛中发挥重要作用。有研究表明，疼痛程度与人体外周血内PGE2的浓度有着一定正相关性，其程度越重，相应地PGE2的表达水平也就越高[12]。CGRP及其受体可通过激活谷氨酸受体和第二信使系统，促进脊髓及杏仁核等中枢神经元突触传递伤害性疼痛信息，从而参与中枢敏化[13]。上调CGRP表达水平可有助于中枢神经系统敏化，并增强神经性和炎症性疼痛感觉[14]。本研究将治疗组治疗前后的PGE2、CGRP进行比较，结果发现血清中CGRP及PGE2水平在治疗后均低于治疗前，差异有统计学意义，表明疼痛改善与CGRP、PGE2降低具有一定相关性，这可能是揿针联合三阶梯镇痛疗法发挥镇痛作用的潜在途径之一。

总之，三阶梯镇痛疗法联合揿针能改善中重度癌痛患者的疼痛，还能降低阿片类药物不良反应发生率，改善癌痛患者的生活质量。且三阶梯镇痛疗法联合揿针的治疗方案操作简便，安全性较好，患者依从性高，符合癌痛综合性干预治疗原则。揿针联合三阶梯镇痛疗法发挥镇痛效益可能与血清中PGE2及CGRP水平降低有关，但其确切机制需要进一步深入探讨研究。