创建癌痛规范化治疗示范医院的实践与成效

□ 丁海樱 DING Hai-ying 张沂平 ZHANG Yi-ping

疼痛是肿瘤患者最常见的伴随症状之一，约59%正在接受治疗的肿瘤患者、64%晚期肿瘤患者以及33%已接受根治治疗的肿瘤患者合并疼痛[1]，成为影响肿瘤患者生活质量的重要因素[2]。为进一步规范癌痛诊疗行为，提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者生活质量，原国家卫生部于2011年在全国范围内开展了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，全国范围内绝大多数地区逐步建立了“癌痛规范化治疗示范病房”，大大提高了癌痛的规范化诊疗[3-4]。但是如何通过癌痛示范病房的带动和示范作用，以点带面，全面推进癌痛规范化诊疗管理，改善癌痛患者医疗服务，是进一步深化癌痛规范化治疗工作的重要议题。

为此，浙江省卫计委在癌痛规范化治疗示范病房推广基础上，2015年8月发文在全省范围内开展“癌痛规范化治疗示范医院”创建活动(浙卫办医政〔2015〕8号)，旨在进一步提高癌痛规范化治疗水平，改善癌痛患者生活质量。笔者所在医院积极响应浙江省卫计委文件精神，以“癌痛规范化治疗示范病房”为依托，充分发挥其示范和带动作用，全力投入“癌痛规范化治疗示范医院”创建活动，并积极探索示范医院创建的可行模式。

癌痛规范化治疗示范医院创建

1.建立医院癌痛管理体系

1.1 组织架构与职责。医院建立了癌痛规范化治疗管理架构(图1)，成立由分管院长、医务科、护理部、药剂科、信息中心、临床各科室等相关专业人员组成的“癌痛规范化治疗”领导小组，和“癌痛规范化治疗”专家小组，负责癌痛规范化治疗的规范制定、培训、病历质量监控督导和持续改进工作。为保证“癌痛规范化治疗示范医院”创建工作质量，落实癌痛规范化治疗的督查与反馈，由医务科、护理部和“癌痛规范化治疗”专家小组推荐指派，成立了由临床医生、临床药师和临床护理人员组成的“癌痛规范化治疗”检查小组，定期检查门诊和住院患者癌痛病例规范化治疗情况。为扎实推进癌痛规范化治疗工作，医院各肿瘤临床治疗病区和科室均建立了癌痛规范化治疗小组，负责病区和科室癌痛规范化治疗的各项事务，配合医院职能科室做好癌痛规范化治疗日常工作的开展和检查。

图1 癌痛规范化治疗组织管理架构

1.2 癌痛管理制度。在完善癌痛规范化治疗示范医院创建相关组织架构的基础上，医院制定了创建癌痛示范医院的具体实施方案、工作制度和流程，通过健全癌痛的筛查、评估、随访等标准操作规程，实现癌痛全程化管理。取消阿片类药物药占比，为癌痛示范医院创建提供基础保障；将癌痛管理纳入医院医疗和护理质量管理体系，明确癌痛病历点评标准并建立奖惩措施。各癌痛小组间建立了良好的协调机制，由检查小组负责定期检查门诊和住院患者的癌痛规范化治疗情况并进行公示与奖惩，将发现的问题及时反馈给专家小组讨论并制定整改措施，以达到持续改进的目的。

2.完善癌痛规范化治疗流程

2.1 疼痛筛查。建立疼痛筛查信息化流程，对每一位就诊肿瘤患者均执行疼痛筛查，有疼痛的患者随即进行疼痛评估，包括疼痛部位、疼痛性质、疼痛评分以及既往使用止痛药情况。

2.2 阿片类药物治疗知情同意。为保证患者明确癌痛治疗风险及注意事项，建立阿片类药物治疗知情同意的信息化管控流程，即必须先签署知情同意书，向所有癌痛患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项后才能顺利开具阿片类药物医嘱，否则医嘱系统将弹出“必须签署阿片类药物知情同意书才可使用本药”的提醒。

2.3 “常规、量化、全面、动态”的癌痛评估机制。(1)常规评估。癌痛常规评估是指医护人员在患者就诊时即主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。此外，由于疼痛是人体第五大生命体征，因此将其与呼吸、血压、脉搏、体温一起纳入患者每日的常规监测指标。(2)量化评估。采用数字评分法(NRS)、面部表情评分法等方法对癌痛患者的疼痛程度进行量化评估。(3)全面评估。使用简明疼痛评估量表(BPI)对癌痛患者进行全面评估，除评估疼痛部位、性质及程度外还评估疼痛对患者情绪、睡眠、活动能力等生活质量的影响。全面评估应重视患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。(4)动态评估。癌痛动态评估是指持续、动态评估疼痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发痛情况，以及止痛治疗的不良反应等。医院采用电子化疼痛评估单实时记录癌痛患者疼痛强度、药物使用及剂量滴定、不良反应发生及处理。疼痛评估单填写保存后可自动生成疼痛评估曲线图，直观地显示患者疼痛强度变化趋势以及疼痛性质变化，其对应的爆发痛解救、药物剂量调整、药物更换等处理措施一目了然。(5)疼痛评估的信息化管控。为保证所有疼痛患者均常规进行疼痛评估，建立了癌痛患者疼痛评估信息化管控流程，即必须先进行全面疼痛评估才可顺利开具癌痛治疗药物，否则医嘱系统将弹出“必须记录该病人疼痛护理评估后才可使用本药”的提醒。

2.4 制定个体化的癌痛治疗方案。按照中国《癌症疼痛诊疗规范》(2018年版)[5]、WHO三阶梯止痛原则及NCCN成人癌痛指南[6]，兼顾患者意愿，选择合理的个体化的镇痛方案，并进行规范的爆发痛解救及剂量调整，同时注重不良反应的防治。

2.5 癌痛患者随访。建立门诊和住院癌痛患者随访信息化管理系统，对癌痛患者进行定期随访与指导，随访情况记录于随访系统。随访内容包括疼痛评估、服药依从性、药物不良反应发生情况等。定期随访的目的在于及时了解患者的疼痛控制情况、疼痛变化、用药依从性以及不良反应发生情况，从而可以针对患者疼痛情况及用药问题进行个体化的指导，保证患者疼痛治疗的有效性和安全性。

2.6 开设疼痛专科门诊。门诊治疗是癌痛规范化治疗的重要组成。癌痛规范化治疗示范病房的建立为住院癌痛患者提供了规范化的癌痛治疗，而对于癌痛规范化治疗示范医院的创建，必然还应包括癌痛门诊规范化诊疗的内容[7]。医院疼痛门诊由肿瘤内科、疼痛科、麻醉科等癌痛专家坐诊，积极探索门诊癌痛患者规范化治疗模式。此外，门诊办公室设专人负责癌痛患者门诊专用病历的建立、归档，并对癌痛患者定期随访，为癌痛患者门诊规范化治疗提供支持。

2.7 开展癌痛多学科协作。针对难治性癌痛患者，组织肿瘤科、疼痛科、麻醉科、介入科及药剂科等有关科室进行多学科会诊，保证患者镇痛疗效的同时尽可能减少不良反应的发生，提高患者生活质量。针对使用超大剂量阿片类药物(吗啡等效日剂量≥600mg)[8]的癌痛患者，要求必须先经医院“癌痛规范化治疗”专家小组会诊后药房才可调剂与发放药品，从而保障超大剂量阿片类药物使用的合理性和安全性。

3.评价指标。评价指标包括疼痛筛查率、疼痛评估率和疼痛随访率以及疼痛病历合格率。其中疼痛病历合格率从是否签署阿片类药物知情同意书、疼痛评估是否完全、滴定是否规范、治疗药物选择是否合理、爆发痛解救是否规范、药物更换或剂量调整是否规范、疼痛病程记录是否完善等方面全面评估癌痛病历的合格性。

结果

医院自2015年12月开始着手癌痛规范化治疗示范医院创建工作，通过一系列举措，建立了医院癌痛管理体系，并借助信息技术实现了癌痛全程管理，2017年接受专家预评审，2018年顺利通过评审。

1.疼痛筛查率、疼痛评估率和疼痛随访率。通过信息化流程管控，2017年患者疼痛筛查率、疼痛评估率均达100%。癌痛患者疼痛随访率逐年上升，2017年达90%以上(图2)。

图2 疼痛随访率变化

2.癌痛病历合格率和问题发生率。2017年癌痛病历合格率由2016年的50%上升至90%以上。示范医院创建期间癌痛诊疗过程存在问题的发生率变化如表1所示，在阿片类药物知情同意书、疼痛评估、滴定、治疗药物选择、爆发痛解救、药物更换或剂量调整、疼痛病程记录中的不合理情况都明显减少。由此可见，医院癌痛规范化治疗工作成效显著。

表1 示范医院创建期间癌痛诊疗过程问题发生率(%)

讨论

在全国范围内创建癌痛规范化治疗示范病房的大背景下，已有众多关于癌痛规范化治疗的经验报道，但均基于癌痛规范化治疗示范病房创建的实践。本研究基于癌痛规范化治疗示范医院创建的管理实践，为广大医院提供了如何从癌痛示范病房以点带面辐射到癌痛示范医院的参考，有助于全面推进癌痛规范化诊疗管理，对于进一步提高癌痛患者疼痛控制率、改善癌痛患者生活质量具有重要意义。

1.重视医院癌痛组织架构的作用。医院“癌痛规范化治疗”领导小组、专家小组、检查小组以及治疗小组的成立，使医院癌痛管理更具组织性和目标性，从组织架构上保障癌痛规范化治疗工作的有序开展。在确立覆盖全院的癌痛管理组织架构基础上，完善癌痛规范化治疗流程与制度，落实癌痛治疗工作的监督与整改，构建行之有效的癌痛规范化治疗管理体系。

2.重视信息化在癌痛患者全程管理中的作用。通过对癌痛患者诊疗全程信息化管理，实现了优化诊疗流程、节约成本、提高工作效率、数据共享、个性化记录、智能提醒等基本目标，并将癌痛管理从院内延续到院外。通过信息化流程，可以做到对门诊及住院病人进行100%的癌痛筛查，并将癌痛患者的疼痛评估、阿片类药物滴定、爆发痛解救与药物剂量调整、药物不良反应发生与处理等信息进行数据处理，建立患者癌痛档案，提高癌痛评估的准确性，制定最佳的个性化癌痛治疗方案。对出院患者定期电话随访，并在随访系统中记录患者癌痛控制情况、药物不良反应、治疗依从性。从疼痛筛查、评估、滴定、不良反应防治到患者离院后的随访，实现了信息化在癌痛规范化全程管理中的应用。

3.加强癌痛专业技术人才培养与辐射。临床诊疗水平的提升离不开专业技术人才的培养，因此医院应全力支持选派医师、药师和护士参加癌痛规范化治疗培训，以打造专业的癌痛规范化治疗多学科团队。同时，鼓励三级医院癌痛专家深入基层医院开展癌痛规范化治疗的指导与帮扶工作，提高学术辐射能力。

4.加强难治性癌痛多模式镇痛。随着癌痛治疗水平的提高，80%～90%肿瘤患者的疼痛能够通过规范化药物治疗得以缓解[9]。但仍有10%～20%患者的疼痛通过常规的药物治疗效果不满意和(或)出现不能耐受的不良反应，即为难治性癌痛[10]。难治性癌痛是医生、患者面临的重大难题，而多模式镇痛在难治性癌痛中具有举足轻重的地位[11]。已有证据表明神经阻滞、神经损毁、鞘内药物输注系统等方法具有降低阿片类药物剂量、减少药物相关副作用以及减轻经济负担等优点，可显著提高患者的生活质量，已成为难治性癌痛多模式镇痛必不可少的一部分[12]。