浮针与电针交替治疗对卒中后偏瘫上肢功能障碍影响的研究

谢兴国，董旭，张虹岩，尹鑫，张莹，王东岩*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

脑卒中具有高病死率、高致残率的特点，目前已经成为我国居民第三位死亡原因[1-2]。多数幸存卒中患者多伴有肢体功能障碍，由于上肢功能障碍无法进行手臂、手掌、手指的协调和独立执行功能，给患者的日常生活带来了严重的影响[3]。改善上肢及手的功能，提高生存质量是康复医学面临的重要问题。如何对卒中患者进行肢体功能检测和评估、并指导治疗，在临床康复过程中尤为重要。肌肉收缩时产生的表面肌电信号的变化能够一定程度上定量地反应肌肉生理功能及病理状态[4]。表面肌电检测与分析方法是通过检测患侧肢体肌肉的肌电信号和波幅变化，通过时域频域分析对肢体功能(包括肌力的变化、肌张力的变化)提供客观的评估，并指导临床治疗判断预后[5]。浮针疗法是将特制针刺针沿着皮肤刺入皮下疏松结缔组织内进行一定手法操作进行治疗的方法[6]，对各种痛症及脑卒中肢体功能障碍有较好的临床疗效[7]。为了进一步探讨浮针对卒中后上肢功能障碍的影响，本研究基于表面肌电分析系统及量表对浮针多靶点结合电针治疗卒中上肢功能障碍治疗前后变化进行分析，探讨浮针与电针结合治疗卒中肢体功能障碍的电生理参数变化。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年—2021年于黑龙江中医药大学附属第二医院针灸三科与牡丹江市第二人民医院神经内科就诊的脑卒中患者60例，采用随机分组方法分为观察组和对照组，每组30例。两组患者一般资料(性别、年龄、病程)经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组脑卒中患者一般资料比较

1.2 诊断标准

符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中脑梗死诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24 h以上；④排除非血管病因；⑤经头CT或MRI诊断为脑梗死。

1.3 纳入标准

①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中脑梗死诊断标准，经头CT或MRI诊断为脑梗死；②伴有不同程度肢体功能、感觉障碍；③年龄39～83岁，初次发作缺血性脑卒中；④病程1个月内，脑血管病急性期；⑤不伴认知障碍，能够配合查体；⑥治疗前签署知情同意书；⑦患者均为右利手。

1.4 排除标准

①既往患有脑血管病病史;②患有严重的心肺系统疾病、传染疾病等重要脏器疾病;③不能配合临床针刺治疗的患者。

2 研究方法

2.1 治疗方法

所有患者干预治疗前均给予神经内科综合支持治疗、抗血小板聚集治疗以及神经保护剂等治疗[9]。

2.1.1 对照组治疗

患者给予常规康复治疗，具体方法如下：患者在身体卧位状态下，保持上肢功能位，并对患者肩关节、肘关节及腕关节进行主被动训练，诱发上肢肌肉活动。患者每次治疗40 min，1次/d，共治疗4周。

2.1.2 观察组治疗

二是在经营品种上的创新。把传统的存贷业务和理财投资、杠杆投资、衍生产品投资等新兴业务结合起来，这种经营品种的多元化，让金融的压抑得到解放。

在对照组治疗基础上，给予多靶点扫散浮针治疗。针具选择南京派福一次性使用浮针及安迪牌一次性使用规格为0.20 mm×40 mm针灸针。治疗前进行查体：患者分别取坐位、仰卧位对患者上肢肩关节、肘关节、腕关节进行功能检查。先对患侧上肢三角肌、大圆肌、小圆肌、前锯肌、斜方肌,肱二头肌、肱三头肌,腕伸肌、腕屈肌，旋前圆肌、旋后肌等进行查体，患侧肩关节伸展、屈曲，肩关节外展，内收内旋，肘关节屈曲、伸展，腕关节屈曲、伸展、前臂旋前，旋后，确定患者上肢肌的功能状态。然后从患者患侧前臂到上臂进行针刺治疗。具体分为3组进行治疗，分别是1组腕关节屈伸，前臂旋前、旋后；2组肘关节屈伸；3组肩关节屈伸，肩关节外展、内收、内旋。进行浮针针刺扫散治疗与电针交替治疗。

具体治疗方法如下：第1组治疗，取腕屈肌肌腹部最隆起处沿着肌肉走行方向，取一次性使用浮针(南京派福)与皮肤成30°角快速刺入皮下，针身缓缓插入肌肉与皮肤之间以患者不产生疼痛为宜，对患侧肌肉进行扫散，每个治疗点扫散1 min，同时被动活动牵拉患者患侧腕关节伸展，各手指进行伸展牵拉，然后让患者进行主动腕关节和手指伸展训练；取腕屈肌尺侧最隆起处沿着肌肉走行方向，同法进行浮针治疗，同时对患者腕关节和手指进行被动伸展拉伸，其中包括拇指外展和内收进行拉伸。然后让患者进行主动腕关节屈曲训练，手指屈曲训练，拇指外展，内收训练。以上治疗重复治疗2次，每次间隔15 min。

第2组治疗，取肱二头肌肌腹部最隆起处沿着肌肉走行方向，按照上述方法进行浮针治疗，同时被动活动肱二头肌，将肘关节进行伸展拉伸；取旋前圆肌肌腹部最隆起处沿着肌肉走行方向，同法进行浮针治疗，同时被动活动旋前圆肌，将肘关节进行旋后拉伸，然后让患者主动肘关节旋前训练。以上治疗重复治疗2次，每次间隔15 min。

第3组治疗，取三角肌(前、中、后束)肌腹部隆起处进行浮针进针后操作，每一点扫散1 min，同时指导患者进行肩关节主被动伸、外展；然后取大背阔肌、大圆肌，小圆肌，前锯肌肌腹部隆起处进针后进行扫散，并指导患者进行主被动肩关节内收、内旋训练。以上治疗重复治疗2次，每次间隔15 min。

以上3组治疗方法1次治疗1.5 h，每周治疗3次,4周为1个疗程。

电针治疗是针对上肢伸肌的肌群，选定相关穴位后给予连接青岛鑫升牌电针治疗仪,分别在腕桡侧伸肌与尺侧伸肌肌腹部连接一对针刺；肱三头肌与三角肌后束肌腹部连接一对针刺。两组采用输出频率为2 Hz疏波进行治疗，1次治疗30 min，每周治疗5次，4周为1个疗程。

2.2 观察指标

本研究方法采用MAS量表[10-11]、FMA评定[12]、BI指数评分、SAS评分。同时采用加拿大Thought Technology Ltd.公司生产的表面肌电分析系统进行采集和分析。患者取仰卧位，将表面电极贴在上臂的肱二、三头肌，前臂的腕伸肌、腕屈肌，确定肌肉肌腹部最隆起处，沿着肌肉走行方向贴敷三极电极片(T3402M)。测定肱二头肌、肱三头肌时要助手用手固定肩关节，分别对肱二头肌和肱三头肌进行主动运动，每块肌肉3次，期间每次至少放松5 s；测定腕伸肌、腕屈肌时需要助手固定肘关节，对患者进行主动收缩，每块肌肉3次，期间每次至少放松5 s。检测后使用本机自带肌电分析软件进行分析，对采集的肱二、三头肌、腕伸肌、腕屈肌的主动收缩时的表面肌电均方根值(RMS)进行分析得到各肌肉RMS平均值[4]。

2.3 评分标准

2.3.1 MAS量表

根据改良MAS分级评定标准,分为0级、1级、1+级、2级、3级、4级,依次计为0分、1分、2分、3分、4分、5分,分值越高肌张力越高。记录治疗前后MAS评分。

日常生活能力评定包括：上厕所、进餐、穿衣、梳洗、行走、洗澡等项评分，共计100分。

2.3.3 FMA评定量表

上肢肩、肘、腕、手指在坐位主动运动、肌腱反射及协调性运动评定，每项评定得分2分，共计66分；下肢髋、膝、踝在仰卧位、坐位、站位主动运动、腱反射及协调运动评定，每项得分为2分，共计34分。

2.3.4 焦虑量表评分

SAS量表共20项，其中15项是负性词陈述的，计1～4分。其余5项(第5、9、13、17、19项)是用正性词陈述，计4～1分。将20项得分相加乘以1.25后取整数。

2.4 统计分析

3 结果

3.1 两组治疗前后改良MAS量表评分比较

治疗前两组MAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后MAS评分明显降低(P<0.05)，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组脑卒中患者治疗前后改良MAS量表评分比较分)

3.2 两组治疗前后BI指数评分比较

治疗前两组BI指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，BI评分明显增加(P<0.05)，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组脑卒中患者治疗前后BI指数评分比较分)

3.3 两组治疗前后FMA评分比较

治疗前两组FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后FMA评分显著提高(P<0.05)，且观察组大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组脑卒中患者治疗前后FMA评分比较分)

3.4 两组治疗前后RMS评定

治疗前两组RMS比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，肱二头肌、腕伸肌及腕屈肌RMS均较治疗前显著提高(P<0.05)，且观察组大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而肱三头肌治疗前后RMS无显著变化(P>0.05)，见表5。

表5 两组脑卒中患者治疗前后RMS评定

3.5 两组治疗前后SAS评分比较

治疗前后两组组间比较,SAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组组内比较,SAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组脑卒中患者治疗前后SAS评分分)

4 讨论

脑卒中后患者多伴有肢体功能障碍，其中上肢的功能障碍尤为严重[13-14]，给患者的日常生活带来较大困扰。有报道指出卒中后偏瘫是与皮质脊髓束、皮质脑干束数量减少有关，大脑皮层将自主运动的指令传递到脊髓的路径中连接的丧失或放电减少很可能会限制可能的随意运动的范围，导致患者患侧出现刻板样运动模式[15]，这些运动模式多伴有肌力减弱、肌张力的异常。有研究推测其产生与诸多因素相关，与感觉减退等诸多因素相关[16]。有研究人员[17]指出降低肌张力、提高肌力在脑卒中治疗过程中起到至关重要的作用。如何消除以上因素的影响是临床康复中需要关注的问题。

脑卒中后常伴有上肢肩关节屈曲、伸展、外展，内收，内旋功能受限，同时伴有上肢肱二头肌肌张力增高，腕伸肌肌张力增高，肱三头肌肌力减低，腕伸肌肌张力减低等中风后的运动控制能力降低，患者表现为肌肉力量和协调性降低，肌张力的增高，上肢的联合运动[18]。关节运动时出现上肢肌异常协同收缩，出现病理性异常姿势：肩关节外展时出现肩关节内收同时伴有肘关节屈曲，腕关节屈曲。肌肉的协同收缩能够进行关节协调远动，完成既定的目标，从而执行各项功能。有研究指出[12，19]自主运动也可能受到联合收缩、肌痉挛或伸展反射的不恰当诱发的限制。这些缺陷一起会导致整体功能能力的损害，机体功能活动减少。中风后上肢多伴有多肌群的异常协同收缩，这种异常收缩多是由于肩部和肘关节扭矩异常耦合导致的独立关节控制能力丧失(即协同作用异常),是中风后常见的障碍，与中风幸存者上肢功能不良有关[20]。

纠正上肢各关节主动肌与拮抗剂的异常协同收缩是提高临床患者日常功能重要的康复任务。浮针疗法是符仲华教授所创建的一种针刺方法，其特点有别于传统针刺，它是将浮针针刺到皮下疏松结缔组织，通过扫散动作配合肢体运动达到治疗作用。临床多用于治疗脑卒中后肩手综合征、面瘫、肌张力障碍、关节僵硬等症状。对肢体肌力的治疗方面报道较少。本研究基于浮针对患肢灌注理论同时采用一定的牵拉手法，在操作过程中浮针的扫散手法操作起到一定的肌肉牵张训练，可以达到与牵张反射训练同等的对牵张反射的影响[21]，达到对患肌的一定时间段的强刺激，对牵张反射活动产生一定的影响。该方法能够明显改善卒中后患者的肢体肌张力,缓解痉挛，并能够提高肢体肌力，进一步改善患侧肢体功能[22]，达到提高肌力、降低肌张力及肌痉挛、关节挛缩的作用。由于卒中患肢上肢功能障碍多表现为屈肌的张力增高、伸肌的肌力减低。临床表现为多关节受到影响，出现主动肌和拮抗肌的异常收缩的表现。浮针治疗灵活，同时可以多靶点进行治疗，并配合各关节主被动牵拉，对肩关节、肘关节和腕关节功能改善影响较大。在治疗过程中临床观察发现,先对屈肌主要是肱二头肌、腕屈肌、旋前圆肌进行扫散，配合患者主动收缩和医师给予被动拉伸运动，能够很快降低患者的肌张力。再对伸肌群肱三头肌、腕伸肌、旋后肌等采用电针2 Hz治疗，能够明显改善患者肌力、关节僵硬，肌紧张，肌痉挛，避免进一步出现关节挛缩的发生。以上治疗提高了肌力，增加了主动肌与拮抗肌的协同性。

研究结果显示，在浮针多靶点与电针交叉进行的治疗过程中，脑卒中患者上肢肌的MAS评分治疗后有明显改善，经统计学检验，与治疗前比较差异具有统计学意义。FMA评分治疗后较治疗前有明显改善，由于其主要是针对肢体功能协同运动的一种评价方法，因此评分的改善对卒中后患者的肢体功能可以提供客观的评估。通过对卒中后患侧上肢日常生活功能评定(ADL)，也体现出患者的临床疗效。治疗前后RMS有明显的变化，其中肱二头肌变化显著强于肱三头肌，腕伸肌，腕屈肌，前臂旋前圆肌，旋后肌，提示浮针与电针结合治疗对上肢屈肌的影响大于伸肌，对患侧肢体异常的肌力和肌张力改善强于对照组。

浮针多靶点治疗脑卒中也存在一些不足。其治疗方法主要是在局部肌肉浅层进行操作，对浅层病变肌肉有着直接的治疗作用，上肢各关节运动相关肌肉均存在着深浅肌的协同运动才能完成运动功能。浮针的局部皮下真皮层操作治疗是否对深层肌肉有影响，影响多大，需要进一步研究，且具体机制仍然需要进一步的科学研究。

浮针疗法结合电针治疗能够明显改善上肢深浅肌的运动能力，提高肌力，降低肌张力，增加上肢主动肌与拮抗肌的协同作用。