不孕患者不同时期应用GnRH拮抗剂方案与GnRH激动剂长方案疗效的比较

赵 浩,张叶青,郭吉红,夏秋平,田 芬

（中南大学湘雅医院生殖医学中心，湖南 长沙 410008）

不孕症是指有正常性生活的夫妇未采取避孕措施1年及以上，女方无法妊娠或无法维持妊娠的疾病，目前我国约有25%的适龄女性受此困扰［1］。通过控制性促排卵获得卵母细胞是辅助生殖治疗不孕症的第一步，促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotrpin releasing hormone antagonist，GnRH ant）方 案 和GnRH激 动 剂（GnRH agonist，GnRH-a）长方案是目前主流的促排卵方案。关于GnRH-ant方案和GnRH-a长方案的对比研究［1-3］较多，但较少在同一患者中进行。因此对同一不孕女性采取2种促排卵方案的比较可能会更好地减少个体差异所带来的影响，也能更好地指导临床用药。本研究回顾性分析同一不孕患者前后2次促排卵周期的促排卵情况、胚胎发育情况及新鲜周期移植结局，比较2种促排卵方案在接受体外受精/卵胞浆内精子注射-胚胎移植（in vitrofertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）治疗不孕患者时的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月—2022年1月于中南大学湘雅医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET治疗的不孕患者的相关资料。经临床评估，本研究入选病例均适用GnRH-ant和GnRH-a促排卵方案，首次促排卵方案的选择并无特殊倾向性。

本研究纳入患者74例，其中采用IVF授精患者57例，采用ICSI授精患者17例，分别进行2个周期，共148个周期。其中前次周期为GnRH-ant方案患者44例（GnRH-ant组），前次周期为GnRH-a长方案患者30例（GnRH-a组）。患者周期间隔时间59～639 d，平均间隔（230.41±150.61）d，其中59～180 d患 者30例，181～365 d患者35例，366～639 d患 者9例。GnRH-ant组 和GnRH-a组 患 者 年龄20～37岁，平 均 年 龄 为（29.32±3.88）和（29.61±3.91）岁，其中20～35岁69例，36～37岁5例；不 孕 年 限 为（3.26±2.30）和（3.27±2.28）年，体质量指数（body mass index，BMI）为（22.09±3.08）和（22.04±3.29）kg·m－2，促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）水平为（6.24±2.45）和（6.59±2.25）IU·L－1。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①夫妻双方有IVF/ICSI指征的患者；②在2年内分别采用GnRH-a和GnRH-ant促排卵方案。排除标准：①取消周期或无可移植胚胎者；②子宫异常如子宫畸形、腺肌症、内膜息肉和宫腔黏连等；③年龄≥38岁；④患者信息资料不全者。

1.3 主要试剂

西曲瑞克（瑞士默克雪兰诺公司），曲普瑞林（法国博福益普生公司），人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）（珠海丽珠医药集团有限公司）。

1.4 手术方法

1.4.1 GnRH-ant方案 月经周期第2～3天予促性腺激素（gonadotropin，Gn）150～300 IU·d－1行促排卵，采用阴道超声监测卵泡生长情况，检测血清中激素水平。当优势卵泡直径≥14 mm或血清雌二醇（estradiol，E2）水平≥300 ng·L－1时皮下注射西曲瑞克0.25 mg，每日1次，用药至HCG注射日。

1.4.2 GnRH-a长方案 月经周期第2～3天肌肉注射长效曲普瑞林3.75 mg·d－1进行降调节处理，28～35 d后抽血及阴道超声检查垂体情况：当卵泡直 径＜9 mm、E2＜50 ng·L－1、黄 体 生 成 素（luteinzing hormone，LH）＜5 IU·L－1和FSH＜5 IU·L－1时，达到降调节标准，予Gn促排卵，期间根据血清LH、E2和孕酮（progesterone，P）水平及时调整Gn使用剂量。

1.4.3 IVF、胚胎培养和移植 当1个主导卵泡直径≥18 mm或2个卵泡直径≥16 mm时，于当晚给予HCG 10 000 U扳机。36～38 h后经阴道超声引导下穿刺取卵。根据精液参数和既往治疗结果，采用IVF或ICSI授精，受精后16～18 h观察胚胎原核情况。胚胎评级：Ⅰ级，卵裂球均匀等大，胞质均匀，细胞碎片率＜5%，无空泡，48 h 2～4个细胞，72 h 7～9个细胞或融合或趋于融合；Ⅱ级，细胞稍不等大或不均匀或有颗粒，细胞碎片率为5%～20%；Ⅲ级，细胞数≤6个或细胞碎片率为20%～50%，细胞大小严重不一或胞质颗粒严重粗黑；Ⅳ级，细胞碎片率≥50%或24 h无细胞分裂，有大量空泡。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级胚胎如出现以下情况则降1级：①受精后20 h内未见到原核，48 h证实为延迟受精的胚胎；②取卵后48 h＞6个细胞。正常受精Ⅰ和Ⅱ级胚胎为优质胚胎。于取卵后48～72 h根据患者情况评估，选取1～2枚优质胚胎进行移植，术后给予常规黄体支持，剩余可利用胚胎直接冷冻或行囊胚培养后冷冻保存。

1.5 观察和检测指标

①临床资料：患者年龄、不孕年限、BMI和基础FSH水平。②促排卵效果：Gn使用总剂量和促排卵天数，HCG日血清E2、LH和P水平，获卵数及子宫内膜厚度。③胚胎发育情况：2个原核（2 pronucleus，2PN）率、异常受精率、2PN卵裂率、优胚率、可用囊胚形成率、优质囊胚形成率和可利用胚胎率。④新鲜胚胎移植结局：临床妊娠率、异位妊娠率、种植率和流产率。胚胎移植术后28～30 d超声探及宫内孕囊者为临床妊娠，探及宫外孕囊和胎芽者诊断为异位妊娠。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。患者临床和促排卵检测指标符合正态分布，以±s表示，2组样本均数比较采用配对t检验或非参数检验方法；患者实验室检查资料和临床结局以百分率（%）表示，2组间比较采用配对卡方检验或卡方检验。检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者促排卵检测指标

与GnRH-a组比较，GnRH-ant组患者Gn使用天数、Gn总使用剂量均明显降低（P＜0.01）；HCG日子宫内膜厚度减少（P＜0.05）；HCG日血清LH水平明显升高（P＜0.01）；获卵数、HCG日血清E2和P水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者促排卵临床检测指标Tab.1 Clinical detection indicators of patients in two groups (±s）

表1 2组患者促排卵临床检测指标Tab.1 Clinical detection indicators of patients in two groups (±s）

Group GnRH-a GnRH-ant P n 30 44 Time of Gn use(t/d)12.24±2.96 9.70±2.32＜0.01 Total dose of Gn use（λB/U)2 461.71±885.66 1 867.33±640.25＜0.01 No.of Oocytes 11.03±5.63 10.62±5.20 0.537 HCG day LH[λB/(U·L－1)]0.96±0.67 3.51±2.34＜0.01 E2[ρB/(ng·L－1)]2 043.46±1 469.58 2 358.42±1 386.39 0.123 P[ρB/(μg·L－1)]0.70±0.45 0.97±2.01 0.264 Endometrial thickness(l/mm)10.77±1.86 10.21±1.66 0.011

2.2 2组患者实验室检测指标

与GnRH-a组比较，GnRH-ant组患者2PN率、异常受精率、2PN卵裂率、可用囊胚形成率和优质囊胚形成率均升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；优胚率和可利用胚胎率明显升高（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者实验室检查资料Tab.2 Laboratory examination data of patients in two groups [η/%（n/n）］

2.3 2组患者临床妊娠结局指标

GnRH-a组和GnRH-ant组患者平均移植胚胎数目相似。与GnRH-a组比较，GnRH-ant组患者异位妊娠率和流产率均降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）；胚胎种植率和临床妊娠率均升高，差异亦无统计学意义（P＞0.05）。本研究收录的所有病例在2次促排卵周期中均无卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）发生。见表3。

表3 2组患者临床妊娠结局指标Tab.3 Detection indicators of clinical pregnancy outcomes of patients in two groups

3 讨 论

GnRH-a长方案是目前临床最常用的促排卵方案之一，其获卵数较高，在新鲜移植周期中可改善子宫内膜容受性，从而提高胚胎移植妊娠率；但接受GnRH-a长方案患者中OHSS发生率较高，且易造成垂体抑制，导致Gn用量多，耗时长，费用高。GnRH-ant方案适用于各类人群，其用药时间短、Gn用量少，费用低，OHSS发生率低，周期取消率低，使用灵活，患者依从性好。因此GnRH-ant方案逐渐成为促排卵主流方案之一。

目前关于GnRH-a长方案和GnRH-ant方案的研究［4-6］多在不同人群中进行，对比使用不同方案的胚胎发育情况、新鲜周期或冷冻周期移植的临床妊娠率、出生率、治疗费用和时间等。有研究［7-9］将不同亚人群卵巢储备正常或卵巢低反应患者进行比较，但不同人群不同个体的比较存在较多的干扰因素，得出的结论差异较大。本研究回顾性分析同一不孕患者间隔时间2年内2个促排卵周期的临床资料，对不孕因素的分析显示：纳入病例中90%以上为盆腔炎性疾病后遗症，20%病例有男性不育因素，卵巢功能大致正常［年龄＜37岁，基础FSH水平在正常范围内，抗穆勒试管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）和窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）数值由于部分数据不全未列出］。结合不同治疗组医生用药习惯和患者意愿，在前次选择GnRH-ant方案或GnRH-a长方案未获得满意结局后，于下一周期改用另一种促排卵方案。通常认为在一次刺激性促排卵后间隔2个月经周期可使卵巢恢复到促排卵前的状态，因此本研究中2次促排卵方案的间隔周期最短为59 d。研究［10］显示：女性年龄＞35岁时，卵巢功能随年龄增长急剧下降。本研究74例不孕患者中69例年龄均在35岁及以下；5例年龄＞35岁且＜37岁，但卵巢储备功能基本正常（AMH＞1.2 mg·L－1或6＜AFC＜15）。因而能够减少因个体差异或同一个体前后2次基线资料及卵巢储备功能差别过大导致的妊娠结局误差。

研究［11-13］显示：GnRH-a半衰期长，可抑制内源性FSH和LH的分泌及LH峰的发生，有较高的获卵数，但Gn用量多，耗时长，费用高，且中重度OHSS发生率较高。本研究结果显示：在同一不孕患者中GnRH-a组较GnRH-ant组Gn用量更多，用 时 更 长，与 彭 露 等［14］研 究 结 果 一 致。与GnRH-ant组比较，GnRH-a组患者HCG日E2水平降低，获卵数有升高趋势，但差异无统计学意义；GnRH-a组患者HCG日LH水平明显降低，表明GnRH-ant方案可更好地抑制LH峰。本研究中GnRH-a长方案和GnRH-ant方案组均无OHSS发生，可能与纳入患者数目有限有关，本中心同期不同人群中GnRH-a组和GnRH-ant组患者OHSS发生率分别为1.18%和0.51%，差异有统计学意义，与 文 献［3，5，13］报 道 一 致，提 示GnRH-a长 方 案 较GnRH-ant方案更易引发OHSS。

关于不同促排卵方案对胚胎质量的影响，研究［1，3，15-16］结论并不一致。本研究结果显示：同一不孕患者中，与GnRH-a组比较，GnRH-ant组患者优胚率和可利用胚胎率均升高，可用囊胚形成率和优质囊胚形成率均有升高趋势，提示在同一不孕患者中，采用GnRH-ant方案也可能获得更高质量的胚胎，但具体机制尚不清楚。

临 床 妊 娠 结 局 方 面，研 究［13，17-19］显 示：GnRH-ant方案胚胎质量虽更高，但在新鲜周期移植时妊娠率却低于GnRH-a长方案，而二者复苏周期无明显差异，可能是GnRH-ant方案患者子宫内膜容受性及内膜厚度降低所致。研究［20-22］显示：使用GnRH-ant方案后，子宫内膜基质细胞中内膜容受性标记蛋白HOXA10表达降低，卵泡与子宫内膜发育不同步，子宫内膜容受性降低。有研究［4-5，23-24］显示：GnRH-ant方案并不会影响正常反应患者的妊娠率及活产率，子宫内膜基因表达谱更接近自然周期，对月经周期正常女性子宫内膜中HOXA10蛋白表达无影响。本研究结果显示：GnRH-ant组患者子宫内膜厚度低于GnRH-a组患者，但二者临床妊娠率和种植率差异无统计学意义，且本中心近3年GnRH-a长方案和GnRH-ant方案临床妊娠率分别为51.02%和53.33%，提示GnRH-ant方案对子宫内膜容受性的影响可能较小。但本研究中2种方案的临床妊娠率和种植率均处于较低水平，可能与统计数量较少有关，同时也与纳入病例已经历较多周期的治疗、病史和病情较复杂有关。

综上所述，在同一不孕患者的促排卵治疗中，GnRH-ant方案的Gn使用剂量和使用时间均低于GnRH-a长方案，优胚率和可利用胚胎率则优于GnRH-a长方案，因此GnRH-ant方案可能是更适宜的促排卵方案。但本研究为单中心回顾性分析，且纳入周期数较少，虽为同一个体2种方案的比较，但第一周期为GnRH-ant方案的比例较高，虽然前后方案的使用间隔了2个及以上的月经周期，但前次方案的使用是否影响后续方案患者子宫内膜的基因表达模式和免疫环境进而影响临床结局尚未可知。因此当前研究结论尚存在一定局限性，后续需要更大样本量和多中心的随机对照试验以提供更为有力的证据。