PTEBL教学法联合Caesar创伤人在卓越医生止血技能培养中的应用

陈双弋，唐漫漫，袁 乐，唐晓鸿，张 柯，何金深

(中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410013)

创伤是45岁以下人群死亡的首要原因[1]，及时、有效地控制出血可逆转创伤所致的死亡。2016年，美国白宫推出“stop the bleed”(STB，创伤止血)培训计划，旨在规范第一现场的止血操作，经几年推广，成效显著，创伤患者死亡率降低了44%[2]。但国内仍鲜有应用STB课程的报道，仅针对创伤情景结合智能化Caesar创伤模拟人以提升学生应对各种急危重症的处理能力[3]，亦并未形成系统可延续、高效可重复的教学教改理论。

2012年，本团队在国际上首次提出PTEBL教学法[4]，强调以问题(problem)为导向，以团队(team)合作为核心，以临床循证证据(evidence)为纲要来提升教学水平及学生的培养质量，此方案可能在实践能力培养上具有独特优势。为提高卓越医学人才的实践能力，结合我院的教学实践经验，本研究针对卓越医生STB技能培养采用了PTEBL教学法联合Caesar创伤人进行教学，以期为卓越医生外科学教改提供参考。

一、研究对象与方法

(一)研究对象。

以中南大学湘雅三医院19名2018级卓越医生培养(五年制)专业学生及25名2018级临床医学(八年制)专业学生为研究对象，其中男性21名，女性23名，平均年龄(20.3±0.6)岁，所有研究对象对研究内容均已知情同意。

(二)研究方法。

1.教学实施。(1)课前预习及检索：教师发放创伤止血PPT及权威指南，要求学生以问题(problem)为导向，学习止血方法；并以循证(evidence)为纲要，查阅文献，在课堂上探讨“创伤止血”的最新进展。(2)课前测验及组队：通过问卷星进行课前测验。以团队(team)为核心，对学生进行随机分组，每组2～3人。(3)课堂学习、课堂测验：教师进行创伤止血PPT讲解及STB技能示范后，各团队进行文献汇报及操作演练，并进行课堂测试。由教师播放Caesar创伤人止血模拟视频，Caesar创伤人可反馈生命体征。(4)模拟教学：每组2～3人，分别扮演2位医师(角色A和B)、1位家属(角色D，团队仅有2人时无该角色)。构建情景：你与同伴(角色A和B)目睹了一场车祸，伤者(角色C，Caesar创伤人)神志清楚，但小腿被压断，皮肤裸露，腘动脉在持续喷血，你将如何处理？每组进行两次情景模拟并计时、评分。

(三)效果评价。

基于Likert量表制定问卷，问卷详细内容参见www.wjx.cn/vj/PpXijFl.aspx及www.wjx.cn/vj/OrirZnP.aspx。在课堂学习后进行理论测验，并对情景模拟进行计时与评分(满分100分)。

(四)统计学处理。

二、结 果

(一)问卷调查结果。

共向研究对象发放课前及课后问卷各44份，问卷回收率为100%。

1.学生的STB技能自信度提升，见表1。课程前，学生对三种STB技能的平均自信度分别为(3.0±1.2，2.4±1.2，2.3±1.2)；参加课程后，平均自信度显著提高，分别为(3.8±1.0，4.1±1.0，4.3±1.0)(Z=-3.369，P=0.001；Z=-5.145，P<0.001；Z=-5.194，P<0.001)。在课程后，五年制学生与八年制学生的平均自信度无显著差异。

表1 各项STB技能的自信度(%)

2.救助出血患者的态度转变情况及原因。在课程后，创伤失血的第一现场选择进行止血救助的学生占比为88.6%(39/44)，较课前的56.8%(25/44)明显提高(χ2=9.389，P<0.001)。课程前因为不会止血技能而选择不救助的学生占84.2%(16/19)；在课程后，这一比例降为0(P=0.001)。在课程后，五年制学生与八年制学生中选择进行止血救助的学生占比无显著差异。

3.PTEBL教学法联合Caesar创伤人教学模式效果评价。在课程后，90.9%(40/44)的学生认可团队合作能力得到了培养，88.6%(39/44)的学生认可临床思维得到了培养，81.8%(36/44)的学生认可分析问题的能力得到了锻炼，93.2%(41/44)的学生认可情景模拟提高了学习效果。在课程后，所有学生均对整体教学效果持满意态度。

(二)课堂测试及情景模拟评分结果。

44名学生均通过课堂测试(成绩>60分)。所有组均完成了情景模拟救治任务。第二次情景模拟用时较第一次显著减少(t=-4.459，P=0.001)，同时第二次情景模拟成绩较第一次显著提升(t=5.183，P<0.001)，见表2。五年制学生与八年制学生之间的情景模拟成绩及耗时无显著差异。

表2 两次情景模拟成绩及用时

三、讨 论

通过PTEBL教学法联合Caesar创伤人，所有学生均通过理论及操作测验，显著提高了学生对于STB技能的自信度。经过该课程的培训，学生止血救援的意愿显著提高，这也与我们对于卓越医生培养旨在充分服务社会的期望相符。

STB课程自2016年在国外推行以来，已经取得了显著的成效。但相比于国外，我国创伤急救体系建设起步较晚，2019年由中华医学会牵头制定了创伤现场止血急救的相关指南[5]，如何让医学生更科学地掌握“创伤止血”能力已成为医学本科教学的焦点。而对于卓越医生的培养，更需注重提高问题意识和探究意识，以充分实现大学的服务社会功能。

目前国内传统创伤止血培训多为单向技能操作，采用“演示—练习—考核”进行，但是，由于这种培训无法有效提高学生在现场的初步诊断，综合决策及正确处理的能力，无法应对复杂的临床场景。同时，在传统STB教学中，人们普遍反应模型的真实性不够[6]。为了解决以上问题，我们提出了PTEBL教学法联合Caesar创伤人的教学模式。该教学模式以问题为导向，融合循证医学思维，能有效锻炼学生的创新思维，同时以团队为核心，通过Caesar创伤人情景模拟，锻炼了学生的诊断、决策与处理能力。本次课程充分调动了学生的积极性，验证了该模式的创新性，在卓越医生班STB技能培训中有推广意义。

尽管本次教学成效显著，但仍存在不足：Caesar创伤人成本较高，对教学实施有一定的限制；本研究无法证明技能随时间推移的保留情况；本研究缺乏与传统模式教学的直接对比；本教学模式对学生的自主学习、辩证思维、团队合作等能力有较高要求。因此，STB技能的教学改革还需进一步深入探索。