口腔护理频次和周期对呼吸内科机械通气患者呼吸机相关性肺炎的影响

冯爱萍， 姚爱娣， 严粉花

(扬州洪泉医院 呼吸内科，江苏 扬州，225200)

呼吸机相关性肺炎(VAP)为医院获得性肺炎之一，是指气管插管或切开后行机械通气48 h后、或拔管48 h内出现的感染，不但会加大患者的疼痛感，提高临床治疗难度，甚至可能导致患者死亡[1]。临床上诱发VAP的因素较多，外源性因素主要是医护人员未严格执行无菌操作，院内感染防控出现漏洞；内源性因素主要是经口部气管插管时损伤患者的咽喉部位，导致纤毛清除细菌能力和气道防御能力降低，加大口腔感染概率，促使机体病原菌定植于口腔内，最终诱发VAP[2]。有研究[3]发现，口腔护理可帮助行气管插管的患者缩短入住重症监护室(ICU)和机械通气时间，降低VAP发生率，改善预后。但目前对于行机械通气治疗患者的口腔护理间隔时间尚无明确标准，故本研究考察口腔护理频次和周期对呼吸内科行机械通气患者VAP的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1～12月于扬州洪泉医院呼吸科行机械通气治疗的100例患者为研究对象，研究内容经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：① 首次行气管插管；② 机械通气时间>48 h；③ 知情同意；④ 年龄18～70岁；⑤ 急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分(APACHE Ⅱ)[4]≥15分。排除标准：① 伴有免疫系统疾病；② 存在口鼻腔畸形；③ 合并凝血功能障碍；④ 伴有恶性肿瘤；⑤ 合并吸入性肺损伤；⑥ 存在意识障碍。将患者依照随机信封法分为对照组和观察组，各50例，2组临床资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组临床资料比较

1.2 方法

对照组采取传统口腔护理，口腔护理频次和周期分别为8 h/次和3 d。行机械通气前，护理人员为患者及其家属介绍口腔护理对预防VAP并发症的必要性和重要性。给予患者吸痰、呼吸道护理等相关护理，严格执行无菌操作。采用复方氯己定含漱液对患者的下颚、咽喉、舌面、牙周和颊部等部位进行刷洗和冲洗。

观察组在对照组护理方法的基础上采取改良口腔护理，口腔护理频次和周期分别为6 h/次和7 d。① 采用0.12%浓度的复方氯己定含漱液对患者的口腔进行清洁护理，应用无菌软毛牙刷置入含漱液内浸泡30 s，对患者口腔牙齿内外、颊面、舌面内外进行刷洗、冲洗。之后取10～15 mL的含漱液置于患者口腔内，数秒后进行抽吸，保持插管的深度适中，护理过程中动作应准确、快速且轻柔。若操作过程中出现呛咳反应，应立即停止，待患者呼吸平稳后，再行擦拭、冲洗。护理人员严格遵守无菌操作规程，严格执行手卫生。② 根据患者状况行声门下分泌物吸引，将床头抬高30°～45°，头部偏向一侧，避免食管、胃肠道反流引发误吸。护理人员每隔2 h为患者改变体位1次，采用震动排痰或拍背等方式促进痰液引流；若痰液较为黏稠，可通过雾化吸入等方式稀释痰液。③ 维持气囊压力在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每隔6～8 h测定1次，若患者需改变体位、清理测压管内积水或吸痰后，均应测定气囊压力。保持气囊密闭，以免损伤呼吸道黏膜。④ 严格控制室内温湿度，湿度控制在55%～60%，温度控制在24～26℃，并保持干燥、通风。每日对病房进行严格消毒，保持细菌数量≤200 cfu/m3。⑤ 及时清除呼吸机管路内的血痂、痰痂及其他污染物，保持冷凝水集水杯维持在管路的最低点，超过50%时应及时清理。

1.3 观察指标

① 预后状况：记录2组的VAP发生时间、住院和机械通气时间。② VAP发生情况：记录2组的早发性、晚发性VAP及VAP总发生情况。VAP的诊断标准[5]即患者气管插管后胸部X线片显示进展性的或新发生的浸润阴影，支气管、气管内具有脓性分泌物，白细胞计数<4×109/L或>10×109/L，体温<36℃或>38℃。早发性VAP即插管后5 d内出现的VAP；晚发性VAP即气管插管后5 d后出现的VAP。③ Beck口腔评分和口臭评分：采用Beck口腔评分和口臭评分对2组患者的口腔状况进行评价。Beck口腔评分包括唾液、舌头、牙龈和口腔黏膜、牙齿和口唇共计5个方面，每个方面按照1～4分进行评分，评分范围为4～20分，评分越高提示口腔状况越差；口臭评分范围0～10分，10分提示口臭难忍，0分提示口腔无异味[6]。④ 肺部感染情况：采用临床肺部感染评分(CPIS)[7]对2组患者的肺部感染情况进行评价。CPIS包括6个参数，分别是气管吸取物培养、胸部X线片浸润影、气道分泌物、体温和白细胞计数等，每个参数记0～2分，分值范围0～12分，分值越高提示肺部感染的可能性越高。⑤ 口腔并发症发生情况：记录2组患者口臭、口腔溃疡和口腔霉菌的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组VAP发生、住院和机械通气时间比较

观察组的VAP发生时间长于对照组，住院和机械通气时间均短于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组VAP发生、住院和机械通气时间比较

2.2 2组VAP发生情况比较

观察组的早发性VAP和VAP总发生率均低于对照组(P<0.05)，2组间晚发性VAP发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组VAP发生情况比较 [n(%)]

2.3 2组口臭、CPIS和Beck口腔评分比较

2组在护理后的口臭、CPIS和Beck口腔评分均低于护理前(P均<0.05)，且观察组的口臭、CPIS和Beck口腔评分均低于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组护理前和护理后的口臭、CPIS和Beck口腔评分比较分)

2.4 2组口腔并发症发生情况比较

观察组的口腔并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 2组口腔并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨论

机械通气是维持机体肺部通气的重要方法，慢性阻塞性肺疾病急性加重期、多脏器功能衰竭等严重疾病导致呼吸功能障碍均需必要的氧气供应，通常需采取机械通气治疗。接受机械通气治疗的患者长期受气管插管刺激，局部黏膜抵抗力降低，分泌物增加，导致细菌繁殖。而口腔内菌群失调等情况可能导致行机械通气的患者出现VAP，VAP不但会延长住院时间，甚至会造成死亡。

近年来，有研究[8]发现，定期对口腔进行护理可降低VAP发生率。本研究结果显示，观察组的VAP发生时间长于对照组，住院和机械通气时间均短于对照组(P均<0.05)。郑颖[9]的研究也证实，每隔6 h行1次口腔护理可延长行机械通气患者的VAP发生时间，与本研究结果相符。氯己定含漱液是一种广谱杀菌剂，在生理pH下能够与人体唾液中的糖蛋白相结合，抑制口腔内菌斑形成，其还能够减少肺部微生物和口腔内细菌的定植，预防牙周病和龋病[10]。VAP发生率是评估医院感染和护理质量的重要指标之一。安慰等[11]的研究发现，机械通气时间是导致患者发生VAP的独立危险因素(95%CI：1.107～4.864，OR=2.320)。本研究结果显示，观察组的早发性VAP和VAP总发生率均低于对照组(P均<0.05)，提示相比于8 h/次连续3 d的口腔护理，6 h/次、连续7 d的口腔护理更能降低行机械通气患者的VAP发生率。这表明提高口腔护理的周期与频次能够及时监测气囊压力状况，从而避免咽喉分泌物和气囊滞留物误吸而诱发VAP。口腔内大量繁殖细菌会加大肺部感染的风险性[12]。本研究结果显示，观察组经护理后的口臭、CPIS和Beck口腔评分均低于对照组(P均<0.05)，提示6 h/次、连续7 d的口腔护理更加能够改善行机械通气治疗患者的口腔环境，降低肺部感染风险。采用刷洗与冲洗相结合方式可清除患者口腔内的痰液、血痂和分泌物等，以缓解口臭，保持口腔清洁、干净，从而间接降低CPIS评分。行气管插管机械通气患者的口腔处于开放状态，口腔内自净能力减弱，唾液减少、口腔黏膜干燥，易引起细菌生长繁殖，诱发局部黏膜糜烂、溃疡等。本研究结果还显示，观察组口臭、口腔溃疡和口腔霉菌的总发生率低于对照组(P<0.05)，提示延长口腔护理周期和增加频次可减少患者口腔并发症的发生率。这可能是由于伴随口腔护理频次的增加，氯己定含漱液对细菌的脱离力提高，从而有效抑制了细菌繁殖，避免了口腔溃疡、糜烂等现象。

综上所述，相比于8 h/次、连续3 d的口腔护理，6 h/次、连续7 d的口腔护理更能有效延长呼吸内科行机械通气患者的VAP发生时间，降低VAP发生率和肺部感染风险，改善口腔环境，缩短住院和机械通气时间。