肝硬化食管静脉曲张破裂出血的临床特点与危险因素分析

唐学良 张晖 凌明强

1广州市番禺区第二人民医院急诊科，广州 511430；2广州市番禺区何贤纪念医院消化内科,广州 511400

肝硬化是常见的慢性进行性肝病［1］。以往研究表明，约有40%～60%的肝硬化患者产生门静脉高压，从而导致患者发生食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）［2-4］。持续的门静脉高压会造成静脉曲张进行性加重，并进一步引发食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）［5-6］。有研究显示，约35%～60%的GOV患者会引发EVB，并造成当中30%～50%的患者死亡［7-10］。本研究旨在通过分析肝硬化患者中发生EVB的相关特征，探讨其相关危险因素，为制定临床救治干预策略提供参考。

资料与方法

1、一般资料

以2019年1月至2021年12月在广州市番禺区第二人民医院与广州市番禺区何贤纪念医院收治的共302例肝硬化GOV患者为调查对象，男210例，女92例，年龄（51.52±7.97）岁。按是否发生破裂出血分为研究组（EVB患者，118例）和对照组（GOV非出血患者，184例），所有调查对象均签署知情同意书。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）明确诊断为肝硬化，且有临床、生化、影像学指标支持；（3）首次EVB，且既往未接受过任何与GOV相关的内镜下治疗；（4）无严重心肺系统、精神疾病及肿瘤。排除标准：（1）尚处在上消化道（食管、胃、十二指肠）穿孔或出血的急性期；（2）尚处在脑血管疾病急性发作期；（3）因肝昏迷，或食管或咽喉疾患而导致内镜无法插入检查者；（4）患有急性呼吸道传染病；（5）既往有静脉性上消化道出血史，但不能确定出血原因者。

本研究经广州市番禺区第二人民医院医学伦理委员会审批通过（2019001号）。

2、方法

收集患者一般人口学资料，包括年龄、性别、病因。临床资料，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、血小板计数（platelets，PLT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、脾厚度，脾静脉、门静脉主干内径，有无腹水、红色征、门静脉血栓、肝性脑病、肝肾综合征，及肝功能分级（Child-Pugh）、GOV程度分级等。

3、统计学方法

采用EpiData 3.1双录入建立数据库，SPSS 25.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用构成比（%）表示，采用χ2检验。以是否发生EVB为因变量（是为1，否为0）；将单因素分析中有统计学意义的因素引入回归模型，以腹水、红色征、门静脉血栓、肝性脑病、肝肾综合征（有为1，无为0）、Child-Pugh分级（C级为2，B级为1，A级为0）等因素为自变量，以PT、PLT、TBIL、ALB、脾静脉主干内径、门静脉主干内径和脾厚度为协变量进行多因素logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者一般情况与临床指标比较

EVB患者占GOV患者的39.07%（118∕302），研究组和对照组分别为118例和184例，比例为0.64∶1；两组在性别、年龄和病因构成方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）；研究组和对照组在APPT、是否有肝性脑病、是否有肝肾综合征和Child-Pugh分级构成方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）；在PT、PLT、TBIL、ALB、脾静脉主干内径、门静脉主干内径、脾厚度、有无腹水、有无红色征、有无门静脉血栓、食管静脉曲张程度构成方面差异均有统计学意义（均P＜0.01）。见表1。

表1 两组肝硬化食管静脉曲张患者指标比较

2、EVB的logistic多因素回归分析

结果显示，红色征（OR=5.606，95%CI1.615～20.650）、食管静脉曲张程度（OR=3.337，95%CI1.057～15.079）、门静脉 内 径（OR=1.703，95%CI1.008～4.340）、脾厚度（OR=1.564，95%CI1.022～3.563）、PT（OR=1.043，95%CI1.004～1.082）是影响EVB的独立危险因素（均P＜0.05），PLT（OR=0.737，95%CI0.291～0.833）、ALB（OR=0.663，95%CI0.172～0.878）是EVB的保护因素（均P＜0.05），见表2。

表2 118例肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血的多因素logistic回归分析

讨 论

肝硬化具有发病率、致残率高，并发症多的特点，现已成为中国所面临的严重公共卫生问题，对我国经济发展和人民健康造成严重负担［11］。门脉高压是肝硬化失代偿期间的主要病理生理改变，主要临床表现为脾肿大、腹水和侧支循环的形成，进展成为EVB等严重并发症可加速患者的死亡［12-13］。有研究者指出，肝硬化患者发生GOV后，血管内径增大，血流增加，并伴随着静脉壁的张力增加而导致其承受力降低，同时周围组织的支撑功能减弱［14］。当曲张的食管静脉无法耐受进行性上升的门静脉高压而导致破裂，便造成EVB［15］。每年有3%～12%的肝硬化患者发生GOV，其中8%～12%的患者从小静脉曲张进展至大静脉曲张［16］。

本研究结果显示，红色征、食管静脉曲张程度、门静脉主干内径、脾厚度均为发生EVB独立危险因素。以往研究表明，静脉壁在持续上升的压力作用下曲张程度不断上升，与此同时血管上皮与血管壁因正常结构受损，因静脉壁厚度降低程度不一，薄弱的静脉壁在内镜下可见红色征［17］。Duah A等［18］报导，当肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时可引起GOV等并发症，HVPG是评判门脉高压的金标准，其正常值为1～5 mmHg，当HVPG＞12 mmHg时，患者有从GOV进展为EVB的风险［19-20］。与Njei B等［21］研究发现门静脉内径在1.6 cm及以上者发生EVB的风险相对更高，王春明等［22］研究报导门静脉主干内径为EVB的相关危险因素的结果相一致。国内外一些学者指出，脾厚度可作为判断肝脏病理损伤严重程度的直接反应，脾厚度是重要的评价GOV程度和发生EVB风险的预测性因素之一，脾厚度、门静脉内径均与GOV的严重程度成正相关，2者越大发生EVB的风险程度亦越高［23-25］。

本研究结果显示，PT是EVB的独立危险因素，而PLT、ALB计数是EVB的保护因素。与国内外一些学者研究指出，PT是肝硬化并发上消化道出血的危险因素，肝硬化失代偿期患者因肝脏合成凝血因子功能下降，PT延长，同时脾功能抗进破坏血小板，都使患者出血风险大大增加的结果相一致［26-27］。内镜检查是诊断GOV是否存在的金标准，临床上如何正确预防GOV的发生，以及当患者发生EVB后如何获得高效处置成为临床工作中经常需要面对的问题［28-29］。国内学者研究结果显示，EVB占上消化道出血病因的26.35～71.91%［30-31］。Lenzen H等［32］的研究显示，EVB的发生具季节性特点，应提高EVB高风险人群对冬春季节防寒保暖对降低出血风险重要性的认识。当前，国内医疗机构对急重症临床救治工作的重视程度进一步强化，一些城市已逐渐重视急性上消化道出血及时性的问题，作为极具死亡风险的EVB，在区域性中心建立急性上消化道出血救治绿色通道已成为大势所趋。

综上所述，EVB作为肝硬化患者严重并发症，其发生发展受多种因素的影响，红色征、食管静脉曲张程度、门静脉内径、脾厚度、PT是EVB的独立危险因素，PLT、ALB是其的保护因素，临床上应对患者开展早期干预，以减少或延缓EVB的发生发展。

作者贡献声明唐学良：撰写论文；张晖：数据采集；凌明强：研究设计