穿支皮瓣修复治疗手外伤软组织缺损的临床效果分析

马俊安

山东省成武县人民医院骨科，山东菏泽 274200

手部的脂肪很少，如果手部软组织缺损，肌腱、手骨、血管、神经等就可能暴露，引发感染等不良后果，还会导致手部畸形，影响正常的手部功能[1]。临床对手部外伤软组织缺损的患者采用皮瓣移植修复[2]，胸腹带蒂皮瓣及穿支皮瓣修复治疗此类患者的可行性方法，其中穿支皮瓣修复是近年来新兴的手外伤修复手段，其是在截取皮瓣时只保留穿过肌肉组织的营养血管，改变保留肌肉组织的方式，不再认为肌肉是皮瓣成活的一项重要条件[3]。这种方式不会改变原有部位的肌肉和筋膜组织，能有效减少畸形和改变原有功能的情况。为进一步明确此种修复方案的临床治疗效果，以及同以往胸腹带蒂皮瓣的疗效差异。本研究选取山东省成武县人民医院2020年4月—2021年4月收治的68例手部外伤软组织缺损患者为研究对象，比较两组患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的68例手部外伤软组织缺损患者为研究对象，随机分成两组，各34例。观察组男21例，女13例；年龄8～62岁，平均（35.92±5.43）岁；病程2～11 d，平均（4.59±0.82）d；患肢：左手15例，右手19例。对照组男20例，女14例；年龄9～61岁，平均（34.97±4.86）岁；病程1～12 d，平均（4.84±0.79）d；患肢：左手14例，右手20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究对象同意并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核并批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①临床资料无缺失；②确诊符合手部外伤软组织缺损标准；③愿意配合研究；④有皮瓣修复指征。排除标准：①怀孕期或哺乳期女性；②精神疾病者；③有心肝肾等脏器病变者；④恶性肿瘤者；⑤不愿意配合研究者。

1.3 方法

入院后，两组均先观察手部外伤情况，所在部位，是否有神经、骨关节损伤的情况，结合患者的伤情制订治疗方案，之后两组接受相同的常规清创消毒流程，以及不同皮瓣移植治疗方式。两组均接受臂丛神经阻滞或全麻，在麻醉生效后，患者受到污染的创面进行清洗，检查皮肤及软组织情况，清楚已经被污染发生变性坏死的软组织，保留没有被污染且有生机的部分，尤其是要尽可能保留神经、肌腱及血管等部分组织。清创工作结束后，采用氯化钠、双氧水进行冲洗创口，如果同时存在肌腱、神经、骨骼及血管等部分的损伤，需要先对这些损伤进行处理，再接受各自的皮瓣修复处理。

1.3.1 观察组接受穿支皮瓣修复术，具体包括有带蒂转移及游离移植。在麻醉生效后，找到术前画好的穿支点，结合患者手外伤创面的大小、所在部位及其缺损情况，选择适宜的供区，并确定转移方式[4]。带蒂转移主要是针对手掌、手背的动脉穿支皮瓣，以及尺动脉腕上和桡动脉的穿支皮瓣。游离移植则主要是针对尺动脉腕上与腓动脉的穿支皮瓣。确定好位置和方法后，以点、线、面、弧的方式构建皮瓣，于深筋膜浅层妥善分离，对皮瓣的穿出部位予以准确定，按照穿支部位设计及调整皮瓣和其边缘。带蒂转移操作时，先试着转移皮瓣，如果感受到张力就通过环形切开的方式将周围的深筋膜切开，减少来自蒂部的张力，防止出现扭转的情况[5]。在进行游离转移操作时，应对穿支血管的周围深筋膜逐一切开，将穿刺血管得以显露在视野下，一直到能够达到足够的血管口径用以吻合创口的程度，也可以连带一小部分的上级血管或带皮神经[6]。若所切下的穿支皮瓣其皮下脂肪较厚，应借助显微镜等设备方法，将脂肪小叶从穿支皮瓣钝性剥离。按照相似组织替代的原则进行皮瓣修复，修剪皮瓣结合创口情况，用以补充缺损部位，缝合后通过胶布固定，防止出现皮瓣折叠、扭转等情况[7]。术后给予抗生素预防感染，以及促进微循环的药物，严密观察患者情况，如发现异常，如肿胀、颜色变化等需立即对症处理。

1.3.2 对照组采用胸腹带蒂皮瓣修复，结合患者手部外伤的软组织缺损情况，选择适宜的胸腹带蒂皮瓣来作创面修复，先结合缺损面积，取皮瓣最大为10～18 cm，最小为3～6 cm[8]。患者在全麻下，将皮肤及皮下组织逐层切开，于深筋膜的浅层把皮瓣掀开，并对皮下组织进行修剪，尽量保留蒂部区域的皮下组织。对手部脱套式外伤缺损，可对胸腹壁的皮瓣蒂部予以管状缝合[9]，缝合后通过胶布固定，避免蒂部出现扭转等情况，确保创面清洁性，并给予抗生素、改善循环的药物。严密观察患者情况，如发现异常，如肿胀、颜色变化等需立即对症处理。

两组患者在治疗后1周开始进行关节锻炼，逐步恢复手部功能，要注意需要先以小幅度的动作开始，大约在治疗后的2周左右拆线，期间禁止烟酒，治疗后第3周可断蒂。

1.4 观察指标

①比较两组患者治疗效果[10]。优：经治疗后手功能恢复到伤前水平，移植修复的皮瓣和周边的皮肤实现非常好的融合，没有明显的异常，未见外观畸形；良：经治疗后手功能得到基本恢复，所移植的皮肤和周边软组织融合的情况较好，稍有臃肿的情况，手部外形得到基本恢复，偶有不明显的畸形变化；中：手部功能得到部分恢复，所移植的皮瓣和周边的皮肤组织能看到一定差异，皮瓣显臃肿，手部外形有一定恢复，但存在畸形；差：手的功能未见改善，皮瓣臃肿，外形也存在急性，没有得到理想的恢复。治疗优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。②比较两组愈合时间及抗生素用药时间。③比较两组患者的术后疼痛评分和瘙痒评分。疼痛情况采用视觉模拟评分法（Visual Analog Scoring，VAS）进行评分，0分为完全不同，10分为非常剧烈难以忍受的剧痛，即分数和疼痛程度为正比。瘙痒情况采用瘙痒四级评分法，共有0、1、2、3分，共计4个分数档次，分数越高表示瘙痒的程度越严重。④比较两组患者治疗1周后的炎性因子水平。炎性因子包括白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、脂肪酶（Lipase，LPS）及白细胞介素8（interleukin-8，IL-8）等指标水平。⑤比较两组不良反应发生率。

1.5 统计方法

使用SPSS 20.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用频数或百分比（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗优良率对比

观察组治疗优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗优良率对比[n(%)]

2.2 两组患者愈合时间及抗生素用药时间对比

观察组愈合时间及抗生素用药时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者愈合时间及抗生素用药时间对比[(±s),d]

表2 两组患者愈合时间及抗生素用药时间对比[(±s),d]

组别观察组（n=34）对照组（n=34）t值P值抗生素使用时间6.18±1.52 12.07±2.04 13.500＜0.05愈合时间5.49±0.97 21.97±3.58 25.908＜0.05

2.3 两组患者术后疼痛评分和瘙痒评分对比

观察组术后疼痛评分及瘙痒评分均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后疼痛评分和瘙痒评分对比[(±s),分]

表3 两组患者术后疼痛评分和瘙痒评分对比[(±s),分]

组别观察组（n=34）对照组（n=34）t值P值疼痛评分2.13±0.28 3.96±0.56 17.043＜0.05瘙痒评分0.79±0.37 1.82±0.46 10.174＜0.05

2.4 两组患者治疗1周后炎性因子水平对比

观察组治疗1周后的炎性因子水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者炎性因子水平对比(±s)

表4 两组患者炎性因子水平对比(±s)

组别观察组（n=34）对照组（n=34）t值P值IL-6（ng/mL）0.71±0.16 1.08±0.42 4.800＜0.05 IL-8（ng/mL）0.76±0.25 1.15±0.61 3.449＜0.05 LPS（EU/mL）0.32±0.04 1.24±0.33 16.138＜0.05

2.5 两组患者不良反应率对比

观察组1例液化，1例感染，不良反应率为5.88%。对照组2例液化，5例感染，3例边缘坏死，不良反应率为29.41%。观察组不良反应率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.476，P＜0.05）。

3 讨论

手的使用频率非常高，也极容易受到损伤。通常浅表性的损伤只需植皮即可完成修复[11]，但如果出现软组织缺损的外伤情况，就都需要通过皮瓣修复的方式进行修复治疗。

由于手部的结构特殊，几乎没有脂肪覆盖，因此当手部软组织缺损时，其神经、关节或肌腱等直接暴露，可能导致感染、坏死等严重情况，需要进行皮瓣修复治疗[12]。术前要结合患者软组织缺损情况，选择合理位置、尺寸的皮瓣，蒂部长度也要适宜，防止出现张力过大、扭转等问题，同时皮瓣修复后还要密切关注修复部位的血运。长期以来，对于此类患者主要采用胸腹带蒂皮瓣修复，这种方式的取材方便，且这部分组织的血运也较好[13-14]。但这种方式是基于传统肌皮瓣治疗方案，所截取的皮瓣其肌肉组织较多，因此比较臃肿，导致修复的外形欠佳，并需要经过较长时间的抗生素治疗，愈合时间也需要比较长，还可能影响原本的手部功能。

穿支皮瓣修复术是在传统肌皮瓣基础上发展的新型皮瓣修复治疗方案，其理论核心是Taylor的“血管供区”。穿支皮瓣是在截取皮瓣时只保留穿过肌肉组织的营养血管，改变以往需要保留肌肉组织的方式，不再认为肌肉是皮瓣成活的重要条件[15]。这种方式的皮瓣修复不会改变原有部位的肌肉和筋膜组织，能够有效减少畸形和改变原有功能。这种方式下，选择皮瓣就不再局限于胸腹部位，选择性更广[16]，且在截取穿支皮瓣时还可选择一些带皮神经，这样在移植到缺损部位的同时，还可以通过吻合处理这些神经的方式，促进手部功能得到更大程度恢复[17]。这种方式不仅遵照相似组织替代的修复原则，还因剔除肌肉、脂肪组织，使所修复的部位更加美观[18]，防止出现畸形影响外观的情况。故本院尝试引入此技术对手部外伤软组织缺损患者进行修复处理。为进一步明确穿支皮瓣修复的临床治疗效果，以及同胸腹带蒂皮瓣的疗效差异。本研究结果显示，观察组治疗优良率为97.06%显著高于对照组76.47%（P＜0.05）。付吉东等[19]在其同类研究中得出穿支皮瓣修复治疗能够取得92.50%的治疗优良率，这与本研究结果相符。观察组不良反应率、疼痛评分、瘙痒评分、愈合时间、抗生素用药时间等都显著优于对照组（P＜0.05）。观察组IL-6、LPS及IL-8明显低于对照组（P＜0.05）。表明这种方式还能减少患者的炎症水平。

综上所述，穿支皮瓣修复对手外伤软组织缺损治疗效果理想，能取得更好的修复效果，降低不良反应率，术后疼痛、瘙痒及炎症等较轻，愈合时间更短。