妇幼保健机构信用等级评价指标体系的构建*

—— 陆碧峰 顾智伟

2019年底，国务院办公厅印发《关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)，要求以加强信用监管为着力点，创新监管理念、监管制度和监管方式，建立健全贯穿市场主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制。2020年初，江苏省人民政府办公厅印发《关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的实施意见》(苏政办发〔2020〕10号)，将南通市作为全省公立医院信用等级评价试点城市。南通市相关部门随后出台《南通市市属公立医院信用等级评价试点工作实施方案》，将市属8家公立医院全部纳入公立医院信用等级评价试点。

区别于其他医疗机构，妇幼保健机构的公益性相对更加突出。妇幼保健机构独特的功能定位要求其除了提供高质量的医疗保健服务之外，还承担着辖区妇幼保健管理的任务。辖区妇幼卫生管理是妇幼保健机构的核心职责。妇幼保健机构的特殊性，决定了其信用等级评价工作的重要性，其中，评价指标体系构建是妇幼保健机构信用等级评价工作的重中之重。以下为课题组根据江苏省及南通市具体情况构建的妇幼保健机构信用等级评价指标体系相关情况。

1 资料与方法

1.1 资料来源与指标初步筛选

本指标体系的构建基于南通市开展的公立医院信用等级评价试点工作。通过“信用”“医院信用”“信用评价”等关键词，查阅与医疗机构信用等级评价相关的文献资料，结合妇幼保健机构功能定位和实际情况，同时参照国家卫健委办公厅印发的《妇幼保健机构绩效考核办法》、江苏省《三级妇幼保健院评审标准实施细则》等相关文件、标准，课题组成员结合各自经验与认知，通过头脑风暴法讨论形成了初步指标体系，共包含5个一级指标、41个二级指标。

1.2 研究方法

1.2.1 德尔菲法[1]邀请相关领域的20位专家对各级指标进行重要性、判断依据、熟悉程度评分，共进行两轮专家调查。

1.2.2 数理统计法 采用Excel 2019建立数据库，应用SPSS 20.0软件对相关评价指标及权重进行统计学分析。专家意见协调程度用Kendall协调系数表示，以P<0.001为差异有统计学意义。根据指标评分结果和专家建议对各项指标进行修改和完善，最终确立妇幼保健机构信用等级评价指标体系。

1.2.3 层次分析法[2]层次分析法是一种将定性与定量的决策相结合，将决策层次化、数量化的方法。通过数量方法确定权重，进而确定各指标比较关系的判断矩阵。评价指标的综合权重采用乘积法获取。

2 结果

2.1 专家基本情况

本课题邀请的20位专家均具有相关领域副高及以上职称或政府相关职能部门的丰富管理经验，同时综合考虑了专业结构及地域特点，在可操作范围内尽可能选择不同地区的专家，使专家群体具有较好的代表性和权威性，专家平均年龄(44.2 ± 9.7)岁，平均从事相关管理或研究工作年限(15.23 ± 6.78)a。20位专家均对咨询内容熟悉，详见表1。

表1 专家基本情况(n=20)

2.2 指标体系调整

第一轮专家调查，发出问卷20份，有效回收20份，专家积极系数为100%。共有15位专家提出意见或建议。专家权威系数为0.84，专家权威系数较高。专家协调系数为0.17(P<0.001)，结果可取。

首轮专家调查后，课题组根据专家反馈意见以及组内讨论，进行相应完善与修改。主要调整内容包括：(1)专家建议结合妇幼保健机构功能和定位，同时考虑其辖区管理职能，调整并细化指标分类。增加了两个一级指标“妇幼公益信用”和“母婴安全信用”。(2)在新增的一级指标“妇幼公益信用”中增加“政府指定任务执行率”“公益服务社会认可度”等二级指标，在新增的一级指标“母婴安全信用”中增加“辖区孕产妇死亡率”“辖区婴儿死亡率”等若干个二级指标。(3)部分专家建议进一步完善二级指标。增加了二级指标“安全生产责任事故发生率”“住院次均费用增幅”等。(4)部分专家考虑到一级指标“学术科研信用”中“课题结题率”有可能因某些客观因素或突发公共卫生事件等不可抗力因素而影响其完成进度，故删除了二级指标“市级以上立项课题按期结题率”。

在经过课题组充分讨论后，合理化意见被采纳并进行相应调整，形成妇幼保健机构信用等级评价指标体系第一轮修改稿，将之前的“5个一级指标、41个二级指标”调整为“7个一级指标、38个二级”指标。

第二轮专家调查，发出问卷20份，有效回收20份，专家积极系数为100%。仅有2位专家对指标提出修改意见或建议。专家权威系数为0.84，专家权威系数较高。专家协调系数为0.07(P<0.001)，结果可取。根据专家反馈意见以及课题组讨论，再次对相关指标进行相应调整。此外，在第二轮专家咨询中，同时对指标的重要性进行评价，重要性评价采用9级评分。一级指标中重要性评分加权均数排在前3位的分别是“规范执业信用”“遵纪守法信用”和“诚信经营信用”。根据各指标重要性评分加权平均数确定一级、二级指标权重参考值，经四舍五入(保留三位有效数字)后确定一级、二级指标正式权重，二级指标综合权重参考值=一级指标权重×二级指标权重。

根据两轮专家反馈意见并经课题组讨论，最终形成“妇幼保健机构信用等级评价指标体系”及各指标权重，共包含7个一级指标、38个二级指标。各指标均有详细内涵描述，详见表2。

表2 妇幼保健机构信用等级评价指标体系

3 讨论

3.1 专家咨询结果的可靠性和权重的科学性

德尔菲法认为专家人数一般在15人～50人比较适宜[3-4]。本研究共邀请了来自妇幼保健机构、政府相关行政部门、高等院校等多个领域的20名专家，专家普遍具有较高的理论水平、实践经验以及社会责任感。专家两轮问卷咨询有效回收率达 100%，均给出了详尽的修改意见。本研究的咨询专家权威程度平均值为 0.84，达到可接受的标准，确保了指标预测的精确度。两轮德尔菲调查问卷结果显示，专家协调系数分别为0.17和0.07(P<0.001)，说明专家意见趋于一致，咨询结果可靠。本研究综合采用专家咨询法和层次分析法确定权重系数，把主观判断数字化，减少主观判断产生的误差。指标体系兼顾理论与实践，充分体现信用等级评价指标体系的全面性原则。

3.2 指标体系的主要内容

妇幼保健机构作为本研究的主体，为区域妇女儿童提供全生命周期的临床医疗、保健服务是其根本任务；遵守医疗行业各项准则是其基本规范；为辖区妇女儿童提供基本公共卫生服务是其重要职能。在指标体系构建过程中，我们既考虑了一般医疗机构的共性特征，也充分考虑了妇幼保健机构的特殊性，力求指标的全面、精简、完整。本研究在运用文献分析法的基础上，以Donabedian 质量评价模式为框架[5]，包括结构、过程、结果3个维度，构建了符合实际并适用于妇幼保健机构信用等级评价的指标体系。该体系包括一级指标7个、二级指标38个。通过指标权重计算结果显示，7个一级指标按照重要性排序依次为“规范执业信用”“遵纪守法信用”“诚信经营信用”“妇幼公益信用”“母婴安全信用”“社会评价信用”“学术科研信用”。每个一级指标根据其内涵均由若干最能反映其信用水平的二级指标组成。

3.3 指标体系的适用性和可靠性

本研究综合考虑国家卫健委办公厅印发的《妇幼保健机构绩效考核办法》和妇幼保健院等级评审标准，结合《江苏省政府关于加强和改进事业单位监管与服务的意见》和《江苏省事业单位信用等级评价办法(试行)》等文件规范，保证了信用等级评价指标与政府相关考核评价指标价值取向上的一致性。对所有纳入指标体系的指标，均标注了“指标描述”及“数据来源”，确保了所有指标均有明确的内涵和可获得的数据来源，且大多数客观指标可以通过医疗机构信息系统直接抓取获得，确保了信息的真实性和可追溯性。同时对部分指标保持了开放性，如“规范执业信用”和“母婴安全信用”中的二级指标，各地可根据具体情况进行达标赋值。

3.4 指标体系的内外部条件和局限性

本指标体系所包含指标的归集涉及到机构编制、纪检监察、司法机关、金融机构以及人社、科技、卫健等多个政府行政部门和其他社会机构等，打破政府部门间的信息壁垒，建立高效的政府及社会信息共享平台，这是获取指标数据来源的重要条件。由于我国医疗机构信用等级评价第三方机构的发展较为缓慢，部分应由社会第三方机构进行的指标调研、归集、监测、评价工作，现阶段不得不由政府行政部门或医疗机构自身完成，这在一定程度上影响了评价的客观性和公正性。此外，我国不同地区医疗机构发展差别较大，指标体系的运用过程中，还需要根据各地具体情况进行细化和调整。指标体系信息如何归集、监测与共享，评价结果如何运用等环节还需要通过应用与验证进行丰富和完善，逐步形成一套可借鉴、可复制、可推广的经验与成果，推动我国妇幼保健机构信用评价工作不断进步。

4 结语

信用等级评价是贯彻落实社会信用体系建设有关要求，强化妇幼保健机构信用监管的基础工程；是构建以信用为基础的新型监管机制，是探索建立事前信用承诺、事中综合评价、事后联合惩戒的全周期监管模式的内在动力，是规范医疗保健服务秩序、营造社会诚信氛围、优化妇幼保健服务供给的必然要求。由于妇幼保健机构的特殊性以及各地实际情况的差异性，在构建其信用等级评价指标体系的过程中尤其要注重因地制宜、动态调整、持续改进，将统一性与灵活性有机结合，只有这样才能充分发挥信用等级评价的积极作用，促进我国妇幼保健事业高质量发展。