医院质量管理工具应用的实践与体会*

——陈园园 王 勤 薛缪群 孙蓉蓉 唐 健

科学的质量管理离不开质量管理工具的运用。近年来，《医疗质量管理办法》(国家卫生和计划生育委员会令第10号)《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)《三级医院评审标准(2020年版)》(国卫医发〔2020〕26号)等文件陆续发布，明确指出医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，落实质量持续改进工作。《医疗质量管理办法》[1]将医疗质量管理工具定义为“为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段”。适宜的质量管理工具是医疗质量与安全持续改进的助推器。

南京大学医学院附属鼓楼医院作为集医、教、研为一体的大型三级甲等医院，以PDCA循环理念为核心，先后推进了品管圈、根因分析法、失效模式与效应分析等多种质量管理工具的应用，促进了医院质量管理水平的提升。现将其推进质量管理工具应用的实践及效果总结如下，以期为医院推行质量管理工具提供参考。

1 具体做法

1.1 健全质量管理组织体系

健全医院、科室、个人三级质控网络，由医院质量管理领导小组、质量管理办公室、各质量管理专业委员会、科室质量管理小组以及省市质控中心共同构成医院质量管理组织体系。医院质量管理领导小组是医院质量管理的最高决策组织；质量管理办公室为医院质量管理组织体系的中间层与控制层；医疗、护理、药学等质量管理专业委员会在医院质量管理领导小组统一指导下，分领域开展质量管理活动；科室成立质量管理小组，设科室质控员，每月开展质量自评，做好质量持续改进；省市质控中心作为专业的医疗质控组织，在一定区域范围内开展本专业医疗质量监督与评价。医院领导高度重视质量管理工具的导入，指定质量管理办公室为质量管理工具应用与培训的管理部门，充分发挥指导与协调作用。

1.2 完善激励机制

以正激励为主，负激励为辅，构建质量管理工具应用长效机制。自2015年起，该院设立质量管理工具应用活动专项奖励经费，设定每年1月为PDCA项目活动月，鼓励各部门积极申报质量改进项目，每年年底组织质量管理工具活动成果汇报比赛，对取得较好成效的项目在年终总结大会上予以表彰，并发放奖金。同时，将科室有无质量管理工具应用案例及是否获奖作为科室申报医院年度“医疗质量安全奖”的重要加分项。此外，在医院绩效考核指标中纳入科室运用质量管理工具项，与科室绩效挂钩。

1.3 有效组织培训

首先，注重师资团队建设。在质量管理工具导入初期阶段，培训以邀请专家来院和专职人员送出去为主，在培训过程中注意挖掘人才，逐步打造院内培训师资队伍。其次，注重培训的多样性、全程化。通过院内外专家培训、优秀圈员经验介绍、院际间参观学习、案例点评、编制优秀案例集、下科室现场辅导、组建微信交流群等多种方式开展指导[2]，不断优化培训方式。质量管理办公室设立两名专职人员，负责质量管理工具应用全过程跟进和培训组织工作，每次培训后督促各部门、各科室按计划完成活动并提交材料，活动中期组织阶段性汇报，活动结束后举办结题成果汇报会。

2 实践效果

2.1 有形成果

经过不断探索与实践，医院质量管理工具应用案例范围逐步扩大，数量逐步增加，活动内涵也得到有效提升。2015年-2021年，全院PDCA项目共计500余项，涵盖医疗、护理、医技、药学、行政、后勤等部门，涉及品管圈、根因分析法、失效模式与效应分析等多种质量管理工具。医院先后荣获“首批全国多维管理工具应用示范医院”“全国医院品管圈大赛先进集体”“品管圈培训基地”“群众满意的医疗机构”等荣誉。

2.2 无形成果

通过质量管理工具的推广应用，传播了质量管理知识，培养了一批质量管理人才，提升了全员质量意识，倡导了质量与安全理念，调动了全员工应用质量管理工具开展持续改进的积极性。医院多次举办面向省内外质量管理工具培训与比赛观摩活动，促进了医院间的交流与学习，营造了医院品质管理文化。

3 体会与思考

3.1 推进质量管理工具应用要抓好“落脚点”

解决实际问题是质量管理工具应用的落脚点和根本目的。一是建议管理部门在质量持续改进项目主题确定时进行指导与审核，帮助科室真正找出问题点，避免资源浪费。国家医疗质量安全改进目标、患者十大安全目标、医院重点工作和目标、科室质量数据反映的问题、临床诊疗技术改进、患者抱怨的内容等，都可以作为质量改进项目的主题。二是在能用简单工具解决问题时不选择复杂工具，避免将简单问题复杂化，提升质量管理工具应用的实效性[3]。三是问题是否得到有效解决需要进行合理评价和考核，应基于准确、有效的数据对活动成效进行客观评估[4]。

3.2 推进质量管理工具应用要抓好“关键点”

一是注重适用性。质量管理工具种类多样，每个工具都有其特点和适用范围，在操作流程和手法上有所区别，在具体应用时要避免生搬硬套、盲目使用。如：根因分析法适用于警讯事件和个案分析，需要借助异常事件判定树、异常事件严重度分级表进行评估；医疗失效模式与效应分析用于分析可能发生的问题，适用于高风险医疗流程的设计与优化；品管圈可分为问题解决型和课题研究型，分别针对不同主题。只有根据实际问题，选择最适合的工具，才能事半功倍。二是注重规范性。尤其是鱼骨图、柏拉图等的规范运用，应通过系统、深入的培训，帮助一线员工掌握其实质和精髓，避免随意简化或复杂化，真正使工具应用科学化、规范化。

3.3 推进质量管理工具应用要抓好“聚焦点”

一是聚焦关键对象。医疗质量管理部门、科室质控员、质控中心秘书是开展医疗质量控制的部门和人员，应以这类人群为重点对象，推动质量管理工具应用由点到面辐射开展，带动全员质量意识提升。二是聚焦核心理念。PDCA循环理念是质量管理的核心思想[5]，其贯穿于各类质量管理工具操作程序中。医疗机构应当在深刻理解PDCA循环理念和内涵的基础上，融会贯通，积极拓展质量管理工具种类，推动质量管理工具应用向纵深发展。