基于政策执行理论的三级公立医院绩效考核优化探讨*

——肖煜吟 李国红，2*

政策是社会公共管理者在一定历史时期内，为达到某种目标而制定的行动方案或行动依据[1]。在政策生命周期初始阶段，通常以文本形式出台。而政策执行是运用各种资源采取一系列行动将政策观念转化为实际效果，从而使既定政策目标得以实现的动态过程[2]。

本研究基于政策执行的视角，对我国三级公立医院绩效考核政策在推进过程中可能存在的制约因素进行梳理，探讨推进绩效考核政策落实的对策，为绩效考核政策在执行层面的持续优化提供参考。

1 三级公立医院绩效考核政策的背景

为了进一步深化公立医院改革，推进现代医院管理制度建设，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)，明确要求在三级公立医院全面开展绩效考核工作，并详细阐述了总体要求、指标体系、考核程序以及组织实施方案等[3]。在此基础上，国家卫生健康委员会组织制定了《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)》，明确界定绩效评价指标框架以及各指标的计算方式、意义和导向等，旨在为该项工作的规范化、标准化和同质化实施提供有效指导[4]。

2019版的三级公立医院绩效考核围绕“医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价”4个维度展开，共涉及55个指标。各医院通过国家卫生健康委员会、国家发展改革委员会官方渠道或医院绩效考核信息系统填报相关数据资料。除特定说明外，定量指标涉及2016年-2018年的数据[4]。

2 政策执行的制约因素分析

管理心理学认为，政策落实的过程实质是政策应对的过程[5]。人对政策的反应和随之产生的行为可以解读为对问题的应对，通过心理层面(认知和态度)以及行为层面来表现人与政策的互动关系[6-7]。现实中，政策动态执行的过程会因各种消极因素的相互作用，导致执行过程停滞不前，从而影响政策目标的实现[8]。因此，分析政策执行过程中的制约因素以及作用方式，有助于预测、调整和干预政策目标群体的应对方式，为政策的有效推进提供理论依据。有学者[9-10]指出，从政策执行主体的视角来看，政策执行制约因素主要包括认知缺陷、认同障碍以及执行方式3个方面。

2.1 政策执行主体的认知缺陷

政策认知指个体对政策内容和精神实质认识和掌握的过程，包括反应、选择、整合和理解4个步骤[11]。有研究[12]认为，认知深刻且明确的个体对政策执行的参与程度较高，认知相对模糊且浅显的个体对政策执行的参与程度较低。因此，准确把握政策的内涵是有效执行政策的前提，也是避免政策实施偏差的必要基础[13]。

2.2 政策执行主体的认同障碍

政策认同指个体在政策执行过程中对政策持有的积极主观评价和行为意向。根据认同程度的不同，分为表层认同、浅层认同和深层认同[10]。在政策实际推进过程中，政策执行主体只有将政策所规定的行为规范和价值取向纳入自身价值体系后，才有可能对政策达到深层认同，从而产生积极的政策执行行为[14]。

2.3 政策的执行方式

政策研究学者认为，科学的执行方式对于政策的有效实施具有推动作用，反之会阻碍政策的推进[15]。例如，采用强制命令式的行政手段、未对特定对象和作用范围提出针对性管理方案等，都可能阻碍政策执行的有效性[16]。

3 政策执行策略：模糊冲突理论

在归纳政策执行制约因素的基础上，Matland RE[17]进一步针对不同制约因素的特征组合，提出政策执行的模糊冲突理论模型。在该模型中，根据政策的模糊程度(即对政策的认知情况)以及冲突程度(即对政策的认同程度)划分为4种政策执行方式：行政性执行、政治性执行、试验性执行以及象征性执行[17]。

第一，行政性执行是指对政策内容和目的的了解程度和认同程度均较高的情况。在决策理论中，模糊程度和冲突程度较低能够为理性决策提供先决条件[18]。行政性执行的关键要点是政策执行结果由提供的资源决定[19]。只要能够为该项计划提供足够的资源，即可保证预期结果的实现。

第二，当了解程度较高而认同程度相对较低时，政策的执行是一种政治性执行过程。这类情况通常发生在不同层级政策执行者有明确目标但彼此间存在分歧的情况下；同样的冲突也可能发生在执行手段上[17,19]。政治性执行的关键要点是政策执行结果由权利或报酬机制决定[17]。

第三，当了解程度较低而认同程度相对较高时，政策的执行是一种试验性执行过程。该类型政策的执行结果在较大程度上取决于资源和参与者的情况。期间因素较多，不确定性较大，会使结果出现较大差异[20]。

第四，象征性执行是指对政策内容和目的的了解程度和认同程度均较低的情况。象征性政策在确认新目标、坚持旧目标或强调重要价值观和原则方面发挥着重要作用[17]。象征性执行的关键要点是政策执行结果由地方层面的联合力量决定[21]。

4 基于模糊冲突理论的三级公立医院绩效考核政策执行特征分析

4.1 模糊性分析

从政策执行的模糊冲突理论模型角度进行分析，三级公立医院绩效考核政策模糊程度相对较低。主要是由于，自2019年以来，在有关三级公立医院绩效考核政策的文件内容中，均明确强调了该项工作的指导思想、基本原则以及工作目标。为了便于省市级层面开展该项工作，在政策文件发布的同时，还配套发布了《国家三级公立医院绩效考核操作手册》，详细阐述了绩效考核的范围界定以及指标的政策依据、定义、目标和考核细则。这在一定程度上确保了政策实施的规范化、标准化和同质化。此外，还明确了政策落实程序和考核时间节点。以2019年为例，文件要求各医疗机构于当年9月前完成院内自查自评，11月底前完成省级年度考核，次年3月前完成国家层面监测指标分析。

但在实际操作中，绩效考核政策的执行仍存在一定的模糊风险。具体表现在以下两方面：

首先，2019版考核方案的55个指标中包含了5个定性指标，分别是“大型医用设备维修保养及质量控制管理”“电子病历应用功能水平分级”“全面预算管理”“规范设立总会计师”和“公共信用综合评价等级”。定性指标往往难以精确评价，仅凭考核者的主观印象进行评价，容易使考核结果出现偏差[22]。同时，在实践过程中，有较多指标属于“监测比较”类指标，并没有明确的“高优”“低优”导向说明，在增加各省份建立评分标准难度的同时，也降低了各省份指标间的可比性[23-24]。

其次，尽管绩效考核文件要求：“加强宣传引导，为三级公立医院绩效考核和医院健康发展营造良好的社会舆论环境”。但在实际推进过程中，仍存在部分医务人员对政策目标和考核内容不了解的现象[25]。秦佳鑫[26]研究显示，医院管理人员对国家绩效考核政策较为了解，但对于政策考核结果应用、考核程序、考核目的等方面仍认知不足。对绩效考核政策的关注度是反映个体知晓程度、认知态度以及参与积极性的前提，是影响政策实施效果的重要因素之一[27]。此外，在政策传达与落实过程中，也会存在由于信息传递不准确导致的信息失真，以及绩效考核目标在省、市以及医院内部、部门间、个体间层层分解过程中对政策理解不到位等问题，从而加大了政策执行的模糊风险[20]。

4.2 冲突性分析

绩效考核政策在执行过程中，在不同利益相关方视角下，可能会产生冲突。具体表现在，当政策执行者的个人利益因政策的实施受损时，必然会存在执行偏差和情感不满[25]。即当组织或个体认为政策的执行与其利益不一致时, 政策执行过程中便产生了冲突。冲突不仅表现为目标的不一致, 而且表现为目标实现方式的不一致[28]。以分级诊疗制度为例，作为绩效考核的指标之一，该政策的实施会影响到三级公立医院的服务量，当个人薪资水平与服务人次、科室绩效挂钩时，部分临床医生对政策的执行和个人利益之间的冲突会有所增加[29]。

此外，绩效考核制度本身的特殊性也会增加政策执行的冲突风险。三级公立医院绩效考核政策文件中指出，要充分运用考核结果，将之作为财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、领导干部选拔等的重要依据[3]。考核结果的运用能够起到激励和资源调配的作用，同时也会带来一定的竞争性。宏观方面，不同省份、地区会更加重视绩效考核结果的比较和运用；微观方面，公立医院内部绩效考核也更要求建立合理的分配和激励制度，将考核结果与薪酬挂钩，增加绩效考核的权威性和公平性[30]。马晓静等[25]研究也发现，委属委管医院由于行政级别高、绩效考核政策牵动的利益大于地方医院，因此其管理人员对绩效考核的政策认同度相对较低。

5 总结与建议

通常来说，政策的模糊性使宏观执行者难以对政策执行的过程和效果进行监测评价，同时在地方层面制定针对该政策的行动计划或落实方案也变得更加困难。而当政策冲突程度较高时，政策执行过程可能具有高度政治性，若是没有地方参与者主导下的强制执行或利益引导，政策效果也难以显现[19]。本研究基于模糊冲突理论，对三级公立医院绩效考核政策的执行特征进行分析，探讨了其在模糊性和冲突性上的可能风险。总体而言，现阶段绩效考核政策在执行过程中更偏向于低模糊-高冲突性，政策的冲突性主要源于政策执行与个人利益可能不一致。政策模糊冲突理论认为，对于低模糊-高冲突性的政策，在执行过程中既需要确保政策实施的必要资源提供，又要确保执行过程不被政策的反对者阻碍[17]。

在实际操作中，首先，管理者应向基层政策执行者充分授权，提供充足的政策执行资源，同时，应缩小与基层执行者的沟通距离，充分传递政策目标和反馈执行者的真实意愿。其次，不断优化调整政策与医务人员的利益相关性，通过利益引导和政治性执行推进政策目标的有效实现。第三，在未来绩效考核工作中，应进一步优化评价指标，特别是针对定性指标，可以在既定的政策框架内，探索量化指标和相应的政策执行手段，通过更具体的指标来细分和转化，结合相应的考评依据来衡量指标结果，增强指标的科学性和不同机构间数据结果的可比性，使“试验性执行”问题转化为“行政性执行”问题。第四，在政策目标层层分解的过程中，需加大宣传力度，帮助基层执行者明确绩效考核政策的总体要求，提升其对各层级政策目标执行要点的认识，促进政策认知和理念导入，以减少由于自身对政策的模糊性认知造成的执行偏差。