骨科围手术期患者静脉血栓栓塞症物理预防的最佳证据总结

——南星羽 马 靓 李海红

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺动脉血栓栓塞症(Pulmonary Thromboembolism，PTE)。它是造成骨科围手术期患者死亡的重要因素之一[1]。近年来，中华医学会骨科学分会[1]及英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)[2]出版的指南均表明，有效预防骨科大手术患者VTE发生，需要基础预防、物理预防、药物预防三者联合应用。然而，有研究[3]表明，护士缺乏VTE预防知识导致其物理预防措施实施依从性差。因此，需要依据大量证据制定骨科围手术期患者物理预防策略，以规范医护人员的预防行为。

根据澳大利亚循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)的模式，循证实践包括证据的生成、综合、传播和应用4个步骤[4]。缩小证据与临床实践之间的差距，制定有效的临床决策，是护理人员需要思考的问题[5-6]。本研究对预防骨科围手术期患者VTE的相关证据进行总结，以期规范骨科围手术期患者VTE物理预防辅助药物预防流程，提高护士VTE物理预防措施实施依从性，促进护理质量的持续改进。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

以“venous thromboembolism or deep vein thrombosis or pulmonary thromboembolism”“orthopedic or orthopedic surgery”“prevention or prophylaxis or mechanical prophylaxis”为英文关键词，以“静脉血栓栓塞或深静脉血栓形成或肺栓塞”“骨科或骨科手术”“预防或机械预防或物理预防”为中文关键词，根据证据金字塔6S模型[7]检索文献。检索数据库为：BMJ Best Practice、Up To Date、JBI循证卫生保健中心数据库、PubMed、Embase、Cochrane图书馆、Web of Science、医脉通指南网、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据以及英国NICE官网、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、加拿大医学协会指南网、美国指南网等。检索时间为建库至2021年10月。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究对象为成人骨科手术患者；(2)研究内容与VTE评估、基础预防、物理预防、药物预防等有关；(3)证据类型包括临床实践指南、基于原始研究的证据总结、系统评价、专家共识；(4)语种为中文或英文。排除标准：(1)患者入院时已发生VTE；(2)仅有摘要，无全文；(3)文献质量等级低。

1.3 文献质量评价标准

(1)指南。使用中文改良版《临床指南研究与评价系统Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)对指南进行评价[8]。AGREEⅡ包含6个维度、23个条目，每个条目按1分～7分进行评价(1分为非常不同意，7分为非常同意)，由4名专家独立打分，每个维度的得分为该维度所有条目得分总和并标准化为该维度可能的最高得分的百分比。计算方法如下：可能的最高得分=7×条目数×评价人员数；可能的最低得分=1×条目数×评价人员数；标准化百分比=(实际得分-可能的最低得分)÷(可能的最高得分-可能的最低得分)×100%。

(2)系统评价。采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)测评工具进行方法学质量评价[9]。该工具共11个条目，每个条目按照“是”“否”“不清楚”以及“不适用”来进行评定。

(3)专家共识。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心文献质量评价工具进行方法学质量评价。该工具共6个条目，每个条目按照“是”“否”“不清楚”以及“不适用”来进行评定。

1.4 证据质量评价过程

所有文献均由受过系统规范循证护理培训的研究人员进行评价，指南由4名人员单独进行评价，系统评价和专家共识分别由两名人员单独进行评价，8名评价人员不重复。意见不一致时由医院循证护理小组进行裁决。当来源不同的证据结论出现矛盾时，遵循高等级、高质量、新发表优先原则。研究人员在提取证据的同时，对证据进行分级。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

最终纳入17篇文献，其中：指南10篇[1-2,10-17]，专家共识2篇[18-19]，证据总结1篇[20]，系统评价4篇[21-24]。纳入文献的一般特征见表1。

2.2 纳入文献质量评价结果

(1)指南。10篇指南质量评价结果见表2。

表2 骨科围手术期患者VTE物理预防纳入指南的质量评价结果

(2)系统评价。4篇系统评价中：Wade R等[23]的研究所有条目评价结果均为“是”，其余3篇均存在条目评价结果为“否”或“不清楚”。其质量评价结果见表3。

表3 骨科围手术期患者VTE物理预防纳入系统评价的质量评价结果

(3)专家共识。本研究共纳入两篇专家共识。针对所有条目，两名专家的评价结果均为“是”，均认为该共识研究设计完整，整体质量高，予以纳入。见表4。

表4 骨科围手术期患者VTE物理预防纳入专家共识的质量评价结果

2.3 证据的分级与汇总

本研究首先采用2014版JBI证据预分级系统将证据等级划分为Level 1～5共5个等级，然后应用GRADE(Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation)证据等级系统对纳入证据进行分级，分级后在FAME结构指导下，根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，并结合利弊判断、患者价值观、偏好、成本等因素，将证据等级分为A级推荐和B级推荐[25]。经过分析，总结得到7类共30条骨科围手术期患者VTE物理预防的最佳证据，且推荐强度较高，见表5。

表5 骨科围手术期患者VTE物理预防的最佳证据汇总

3 结论

本研究发现，国内外对于骨科手术VTE药物预防研究较多，而单独研究VTE物理预防的文献较少，且多涉及GCS使用，对IPC、VFPs的研究较少，因此需要更多高质量、内容丰富的证据来建立骨科围手术期患者VTE物理预防辅助药物预防规范。本研究通过对骨科围手术期患者VTE物理预防的相关证据进行汇总，形成了骨科围手术期患者VTE物理预防联合药物预防规范，为临床护理实践提供了参考。

需要注意的是：VTE防治必须依托信息化手段，覆盖全院住院患者及医疗护理全流程，并且联合多部门、多学科，采取针对性干预措施[26]。同时，护理人员在临床应用时，还需评估具体临床情境，结合专业判断和患者意愿，针对性选择证据。因此，下一步研究将着眼于证据应用。目前的证据临床转化模式有知识转化模式(Knowlege to Action Framework，KTA)、渥太华研究利用模型、健康服务领域研究成果应用的行动促进框架(PromotingAction on Research Implementation in Health Severices Framework，PARIHS)、复旦循证护理实践路径图、JBI证据应用模式等[27]，研究人员可以根据稳健性、逻辑性、普适性、验证性、有用性、适宜性等6个标准选择合适的证据转化理论模式[28]，引入可操作性强的方法，建立证据审查指标和评价方法，提高临床护理人员对骨科手术患者VTE物理预防措施的实施依从性，从而规范VTE预防流程，促进临床护理质量持续改进。