DRG付费对医生行为和医疗质量的影响研究：以踝关节和脊柱融合术为例

——范晓琪 宋 多 王智帆 管宏才 李乔晟 简伟研* 王 岩

自2019年以来，按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group，DRG)付费试点工作稳步推进，有30个试点城市通过DRG付费基本达到了调整结构、控制成本、提质增效的目的[1]。医生是DRG付费改革的关键人群[2]。深入分析DRG付费对医生诊疗行为的影响，有助于减少不合理医疗服务，提升医疗质量。

在DRG付费影响医生诊疗行为的研究中，骨科手术病种广受关注。相比临床指南明确的急性心肌梗死等疾病[3]，骨科手术病种可供医生选择的治疗措施和耗材种类较多[4]，不同医生诊疗行为下的患者住院费用、医疗质量差异明显[5-6]。因此，选择骨科相关病组研究医生诊疗行为变化更具代表性。本研究以治疗方式多样、费用变化较大的踝关节融合术和脊柱融合术为例，研究DRG付费对医生诊疗行为和医疗质量的影响，以期为管理者提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，于2020年9月12日—2021年7月17日选取DRG试点城市Z市11家三级综合医院的足踝外科以及脊柱外科医生进行半结构访谈。根据信息饱和原则，当连续两名受访者的访谈结果不再有新的信息出现时终止访谈[7]。受访者纳入标准：(1)所在医院正在实施DRG付费或模拟测算；(2)理解DRG相关政策内涵(访谈前提问)；(3)从事踝关节融合术或脊柱融合术诊治≥10 a；(4)知情同意，自愿参加。

1.2 研究方法

1.2.1 制定访谈提纲 首先，对3名熟知DRG政策的知名骨科医师进行预访谈，明晰踝关节融合术和脊柱融合术的流程和特征。然后，查证当地DRG支付政策，明确踝关节融合术和脊柱融合术患者所在的DRG组别及其定额支付标准、监管措施等内容，并在此基础上制定访谈提纲。访谈提纲包括6个主题：(1)实施踝关节融合术和脊柱融合术基本流程；(2)住院费用数值预估以及影响因素；(3)DRG支付政策实施/模拟测算后采取的成本控制方法；(4)DRG政策实施/模拟测算对耗材使用的影响；(5)DRG政策实施/模拟测算对医生收入、医疗质量等方面影响；(6)DRG政策实施/模拟测算价格对医生诊疗行为的影响。

1.2.2 资料收集与分析 访谈开始前取得受访对象全程录音的知情同意。由2名～3名访谈员依据访谈提纲进行访谈，访谈过程保持环境安静、封闭。访谈员根据实际灵活调整题目顺序，及时识别关键信息并进行深入访谈，访谈时间控制在30 min～60 min。访谈结束24 h内将录音转写为文字，并采用Colaizzi 7步法对访谈资料进行梳理和分析[8]。

1.2.3 质量控制 在资料整理时，分别由两名研究人员独立完成文字转写结果校正、重要陈述识别、意义单元提取以及主题聚类和描述。每一步完成后，交由第三名研究人员进行核对与合并。基本结构及其描述通过受访者验证后，形成访谈结果，以保证主题聚类的全面性和准确性，见图1。

图1 访谈资料整理及质量控制流程

2 结果

2.1 受访者一般资料

最终共访谈12名医生，其中：足踝外科医生7人，脊柱外科医生5人。受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料(n=12)

2.2 访谈结果

累计访谈时长755 min，转写文字17.9万字。共识别重要陈述308条，聚类的主题雏形共8项，最终形成了4项基本结构。需说明的是，从陈述内容来看，DRG模拟测算医院与实际付费医院的受访者重要陈述所提炼的意义单元具有相似性，对踝关节融合术和脊柱关节融合术而言，两组受访人群控制费用的主题内涵一致，故对两组受访对象的访谈结果进行综合阐释，见表2。

表2 访谈结果

2.2.1 对医生治疗决策的影响 有56条重要陈述表达了DRG付费医生治疗决策的改变。如意义单元1.1-1.4所示，医生会重新审视既往诊疗习惯，评估其合理性和必要性，减少不必要治疗措施。实施DRG付费后，医生更倾向于遵从临床指南及临床路径实施治疗，同病情患者治疗措施将趋于标准化。如意义单元1.4所示，支付标准与次均费用的关系决定着医生对价格的敏感程度，支付标准低于次均费用时医生控制费用的积极性较强。意义单元2.1-2.3展示了医生为控制耗材费用所做出的决策，在保证医疗质量的前提下，医生将减少使用不合理的耗材。如使用高性价比的钢板和螺钉，而不再使用昂贵的异体骨等。

2.2.2 对环节把控的影响 132条重要陈述提到了实施DRG付费后医生控制住院费用措施。如意义单元3.1-3.3所示，医生会优化住院流程，减少非必要检查(如骨密度检查)，将术前检查转移至门诊进行等，麻醉费用和住院天数也会进一步得到控制。意义单元4.1-4.2展示了信息系统操作方面，病案统计等部门会制定DRG分组方案，并对医生展开相关培训。

2.2.3 对患者管理的影响 93条重要陈述聚类在患者管理维度。如意义单元5.1-5.2所示，受定额支付费用的限制，医生会在决定收治患者前详细评估，进而产生选择患者倾向。对于有把握将治疗成本控制在DRG定额费用内的患者，医生收治意愿高。此外，实施DRG付费后住院患者的管理也将相应调整。如意义单元6.1-6.3所示，慢性病患者、住院费用超过定额费用的患者可能会发生分解住院。对于长期住院但治疗成本过高的慢性病患者，医生会建议其转入医联体内康复服务机构治疗，以缩短住院时间，达到控制成本的目的。

2.2.4 对医疗质量的影响 27条重要陈述涉及实施DRG付费后医疗质量的变化。如意义单元7.1-7.3,8.1-8.2所示，合理控费能够有效减少大处方现象，促进临床路径优化，提高治疗规范性，进而提升医疗质量。但不合理控制住院费用可能导致费用高的高精尖医疗技术使用受阻、再次入院、医疗质量下降等。例如，在踝关节融合术中，克氏针的使用将大大降低住院费用，但患者的舒适度也会降低；又如，不合理减少螺钉使用数量会导致融合效果不佳等。

2.3 DRG模拟测算医院与实际付费医院的受访对象差异

无论是DRG模拟测算医院还是DRG实际付费医院，医生对治疗费用的关注程度都有所提升。两组受访人群均认为应从减少非必要治疗、耗材费用，优化住院流程，加强患者管理等方面来控制费用，行为的变化倾向一致。区别在于，DRG模拟测算医院没有将分组结果和支付标准告知医生，并要求医生将住院费用控制在标准内。因此，相比于实际付费医院，模拟测算医院医生行为变化的强度相对较弱，受访医生根据实际临床经验估计的住院费用也佐证了这一观点。脊柱融合术患者主要分为3个DRG组，分别为：IB25“颈椎外的脊椎融合术不伴合并症与伴随病”组、IB35“颈椎融合术不伴合并症与伴随病”组、IB45“脊椎融合术外的背、颈部及脊柱手术不伴合并症与伴随病”组，当地DRG支付标准分别是70 271元/例、50 985元/例和49 752元/例。踝关节融合术患者为IE29“足部手术”组，当地支付标准为14 642元/例。模拟测算医院的受访医生估算的费用均值是：9.3万元/例(IB25组)、5.9万元/例(IB35组)、4.7万元/例(IB45组)和3.4万元/例(IE29组)，而实际付费医院的受访医生估算的均值分别为：8.1万元/例、5.3万元/例、4.2万元/例和2.5万元/例。

3 讨论

DRG政策的实施会影响医院收入，提高供方控制住院费用的积极性[9]。本研究发现，按DRG付费后，医生将更关注住院费用，谨慎选择诊治方案，从而节约医疗资源。但过度控制费用可能导致医疗质量下降。为此，提出如下对策：

一是加快实施DRG实际付费。与DRG实际付费不同，DRG模拟测算不会对医院收入产生影响。本研究发现，医院不会因DRG模拟测算改变现行绩效考核方案，也暂无费用结余的奖励机制。因此，相比DRG实际付费而言，模拟测算医院的医生虽然已有控费倾向，但实际行为变化程度较小。因此建议尽快完成由DRG模拟测算向DRG实际付费转变，提高医生积极性，以充分发挥政策在控制费用、调整费用结构等方面的作用。

二是以病种为基础贯彻临床指南的使用。DRG支付模式下，医院可考虑从以医疗项目为单元转向以病种为单元的管理[10]，强化临床指南的使用，针对病种特征制定临床路径，在保证医疗质量的前提下，合理控制成本。同时，医院应计算不同病种的本量利，明晰医院在DRG付费下的优势病种，发展优势学科，提升医疗质量和患者满意度。

三是加强对医疗质量的考核。不合理控制住院费用可能引起医疗质量下降[11]。同时，当医生面临过度成本控制压力时，可能出现高编码、必要诊疗项目减少、耗材和药品不合理减少等问题[12]。为避免因医疗服务不足导致的医疗质量降低[13]，需要加大监管力度，以医疗质量为核心指标的绩效考核应成为DRG付费制度重要的配套政策。医院应制定周期性考核方案，并设定合理指标及奖惩措施，对科室和医生的考核应以诊疗规范性、医疗质量、患者满意度等为主要指标，杜绝不合理分解住院、推诿重症患者、高编码等现象的发生。

本研究的不足在于，未能深入了解医院为应对DRG付费而调整的内部管理方案，导致解释政策对医生行为影响的证据链尚不完整。另外，缺少个体层面的定量数据以及DRG政策与耗材集采政策联合作用的分析。未来可采集定量数据，对实施DRG付费后医生行为和医疗质量的变化进行量化，对定性访谈结果进行印证和补充。