老年髋部骨折患者围术期“2P-3R”营养管理模式构建*

——赖淋雨 彭 涛 杨昌凤 易德坤 李 玉 黄 陈 冯筱青 黄 月 王 建 张 瑗 张玉梅

1 主题选定

全体圈员围绕行人工全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty, THA)老年髋部骨折患者围术期营养管理难点进行头脑风暴，利用亲和图归纳整理出四个备选主题。针对备选主题，圈员利用共识标准法分别从重要性、迫切性、可行性、经济性四个方面进行评价，通过L型矩阵确定评价项目相对权重，依据评价项目权重值和改善主题权重值评分计算结果，最终确定本期活动主题为“老年髋部骨折患者围术期‘2P-3R’营养管理模式构建”。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型。圈员以“老年”“髋部骨折”“营养治疗”等为关键词在数据库进行文献查新，未发现老年髋部骨折患者序贯性营养干预策略相关研究。

选题背景：老年髋部骨折是指65周岁以上老年人群发生的髋部骨折，其具有致残率高、死亡率高、患者疾病负担重等特点[1]。老年髋部骨折治疗有保守治疗和手术治疗两种。保守治疗需卧床3个月以上，长期制动可引起患者肌肉萎缩和严重并发症，致残率、并发症发生率和死亡率高于手术治疗[2]。THA可帮助患者实现早下地行走，在降低患者死亡率和并发症发生率、促进患者快速康复等方面效果显著[3]，已成为老年髋部骨折首选治疗方式[4]。为减少并发症，提高治愈率，老年髋部骨折手术应在伤后48 h内进行[2]。而研究显示，约60%的老年髋部骨折患者在入院时存在营养不良[5]，严重影响手术及时性[6]、术后伤口愈合和机体恢复，且营养状况越差预后越差[7]。同时，THA创伤大、患者失血多、机体分解代谢增强等，极大地增加了蛋白质等营养物质的消耗。因此，尽早启动营养支持，快速复苏患者胃肠道系统的消化与吸收功能，恢复体能显得尤为重要[8]。随着加速康复外科的推进，患者住院时间缩短，家庭成为患者术后康复的重要场所[9]，延续、可靠、有效的家庭营养支持成为老年髋部骨折患者围术期管理的重要环节。英国Hospital to Home(H2H)项目是针对住院患者的从医院到家庭的全流程信息化营养管理模式[10]，但其开展需要强有力的政策、资金和人力支持。四川大学华西医院引入H2H模式并应用于住院患者的营养管理中，通过社区卫生机构把患者营养治疗从医院拓展到家庭，提高了患者依从性，减少了再入院可能[11]。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出了医院、社区、家庭(Hospital-Community health service organization-Home，HCH)营养管理模式[12]，依赖于社区卫生机构为患者提供营养支持。在我国社区卫生资源有限的当下，以上模式不适用于行动不便、居家康复的老年髋部骨折患者。为此，亟需探索并建立一套适合于老年髋部骨折患者的营养管理模式。

模式构想：借鉴国内外营养管理模式，结合老年髋部骨折患者的营养管理难点及患者对疾病治疗的需求，全体圈员展开了模式构想，见图1。

图1 老年髋部骨折患者“2P-3R”营养管理模式构想

2 活动计划拟定

本期活动时间为2019年12月-2020年12月，圈员遵循PDCA循环理念，绘制甘特图，并按照计划开展活动。其中：P阶段所占时长为25.5%，D阶段所占时长为60.8%，C阶段所占时长为7.8%，A阶段所占时长为5.9%。

3 课题明确化

3.1 现状水平分析

老年髋部骨折患者围术期“2P-3R”营养管理模式是一种以患者为中心、基于全流程的序贯性的营养管理模式，营养管理内容由膳食管理延伸为个性化营养治疗，营养管理范围由医院延伸到家庭，营养管理团队由骨科医护团队扩展到营养科、家庭照护者团队。为提高营养干预效果，圈员通过分析营养科、骨科、家庭三个维度的相关因素，从人员、制度、材料设备、方法、信息五方面，采用现场查检、观察、回顾分析等方法，深度挖掘了影响老年髋部骨折患者围术期“2P-3R”营养管理模式达成的主要因素和关键环节，将课题明确化，见表1“现状水平”栏。

3.2 攻坚点挖掘(表1)

表1 老年髋部骨折患者围术期营养管理模式攻坚点挖掘

3.3 攻坚点整合

将营养科、骨科、家庭三个维度中人员、制度、材料设备、方法、信息五方面所选定的攻坚点进行整合，得到5大攻坚点：(1)缺少专责人员；(2)无营养管理制度；(3)营养管理能力欠佳；(4)无精准全程营养管理方案；(5)信息交互平台不完善。

4 目标设定

通过标杆法，结合圈能力，针对5个攻坚点设立10个目标：(1)入院48 h内白蛋白达标率从89.6%提升到100%；(2)入院48 h内前白蛋白达标率从93.4%提升到100%；(3)入院48 h内能量摄入达标率从91.9%提升到100%；(4)术后第3 天血清白蛋白下降值从3.7 g/L降低到0 g/L；(5)术后第3 天血清前白蛋白下降值从65 mg/L降低到56 mg/L；(6)术后一个月血清白蛋白变化值从下降3 g/L提升到上升2 g/L；(7)切口甲级愈合率从81.5%提升到92.3%；(8)术后首次下地时间从45.3 h缩短到32.3 h；(9)术后一个月Harris评分从62.0分提升到69.2分；(10)平均住院日从10.3 d缩短至7.26 d。

5 方策拟定(表2)

表2 老年髋部骨折患者围术期营养管理模式方策拟定

6 最适方策追究

针对所选方策，圈员从可行性、圈能力、政策支持三方面再次评价，并结合障碍判定、副作用判定以及障碍消除进行最适方策追究(表3)。结合方策共性，整合为3大方策群组：(1)组建“N+1”营养支持团队；(2)构建“2P-3R”营养管理策略；(3)搭建多维信息交互平台。同时，应用得失表、PDPC法及循证对方策群组进行判断后予以实施。

表3 老年髋部骨折患者围术期营养管理模式最适方策追究

7 最适方策实施与检讨

方策群组一：组建“N+1”营养支持团队

方策实施：(1)建立骨科营养工作领导小组，通过院级批示，明确院、科、处三级组织架构。(2)组建“N+1”营养支持团队，包括1名专病营养医师(主管营养医师或以上职称)、2名骨科营养护士(主管护师或以上职称)、2名骨科医师(主治医师或以上职称)、1名核心照护者。(3)制定营养支持团队管理制度，包括专病营养医师岗位职责及管理制度、骨科营养护士职责与准入制度、医护人员营养知识培训制度、核心照护者准入制度、核心照护者营养照护能力培训制度、专病家庭营养随访制度等。(4)设立联合门诊，由专病营养医师参与骨关节门诊，为老年髋部骨折患者提供一站式复诊便捷通道。(5)建立营养支持团队协作机制。营养护士进行营养筛查与营养状况评估；营养医师根据评估结果制定营养目标和方案，形成营养处方；食堂根据营养处方定制个性化营养餐并配送给患者；护士协助患者进食并进行24 h膳食打卡;营养护士收集摄入量并反馈给营养医师，如摄入量未达到目标量，由营养医师根据患者摄入量调整营养支持方案。营养支持团队通过电话、微信群实时沟通，以保证干预方案的精准实施；并于每周三召开例会，讨论分析团队工作推进情况、执行情况与流程是否顺畅、上一周营养干预效果分析、典型病例讨论、各团队协作需求等，不断修订和优化协作方案。(6)开展分层分阶段营养知识和照护能力培训。结合老年髋部骨折患者“术前-术后-家庭”各阶段对营养及营养知识需求的不同，采用讲座、教学查房、案例讨论、行动学习、场景模拟、岗位轮训等方式，对营养支持团队成员进行分阶段、分模块培训并考核，重点考核实践照护能力。针对医护人员，由营养科中级或以上职称、工作≥5 a人员担任培训讲师；针对核心照护者，由专病营养医师和骨科营养护士担任培训讲师。

效果：骨科营养护士营养知识水平达标率由76.8%提升到100.0%，医师营养知识水平达标率由81.2%提升到95.0%，核心照护者照护能力由23.5分提升到35.5分，核心照护者人数配备占比从76.5%提升到100.0%，核心照护者营养知识达标率从35.4%提升到86.4%。

方策群组二：构建“2P-3R”营养管理策略

方策实施：(1)术前营养储备方案。术前营养储备的目的是快速精准提升营养水平，尽早手术。①风险筛查。应用微型营养评定量表(Mini-Nutritional Assessment, MNA)进行风险筛查。该量表包括筛查和一般评估两部分，其中筛查14分、一般评估16分，共30分。MNA总分≥24分提示营养状况良好，17分≤MNA总分<24分提示有营养不良风险，MNA总分<17分确定为营养不良。②六维营养评估。MNA评估有风险者需进入六维营养评估，六维营养评估涵盖基础信息、24 h膳食调查、实验室指标、人体成分分析、膳食偏好及食物摄入能力六大板块，均要求在入院4 h内完成，以实现全面、精准的营养状态评估。基础信息板块主要评估患者年龄、性别、身高、体重、体重指数、疾病状态等，以确定营养基线。24 h膳食调查板块通过回顾患者24 h膳食情况，计算营养素摄入量，得到准确的营养摄入数据，同时了解患者膳食口味、烹饪及食材偏好，为膳食烹饪方式及口味选择提供参考。实验室指标板块主要对血清白蛋白、血清前白蛋白等指标进行评估，以精准指导蛋白质日摄入量。人体成分分析板块主要通过人体成分分析仪对患者骨骼肌、水分、体脂、矿物质等组织含量进行测量，准确、全面了解患者营养状况，为制定三大能量物质(碳水化合物、蛋白质、脂肪)摄入占比提供精确依据。膳食偏好板块主要调查患者过去一个月的食物频率，包括烹饪偏好、口味偏好、食材偏好，为食材选择搭配提供依据。食物摄入能力板块则通过对患者口腔、牙齿、咀嚼、吞咽功能的评估，为患者精准选择膳食种类和食物形状，以提高消化吸收能力，确保进食安全。③快速营养干预。应用Harris-Bendeict公式计算患者术前能量目标，在尊重患者饮食习惯基础上，制定以膳食方案为基础的三阶营养治疗方案，即一阶基础膳食、二阶肠内营养补充、三阶肠外营养强化。当患者实际摄入量小于目标摄入量时，进入上一阶梯，以快速达到术前营养目标，尽早手术。

(2)术后营养修复方案。术后营养修复的目的是尽早启动、快速复苏胃肠道功能，补充流失营养，恢复体能，促进早下地。①三维营养评估。通过营养状态、吞咽功能、胃肠道功能三个维度的评估，尽早启动、快速复苏胃肠道功能。患者返回病房即行洼田饮水试验，即喝下30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况，评价结果分为5个等级：1级表示患者能顺利地一次将水咽下；2级表示分两次以上，能不呛咳地咽下；3级表示能一次咽下，但有呛咳；4级表示分两次以上咽下，但有呛咳；5级表示频繁呛咳，不能全部咽下。评价结果达到1级～2级时，根据患者意愿，饮水量控制在100 mL/h以内，并每30 min听诊肠鸣音，待肠鸣音恢复，饮用150 mL清流质，若无恶心、呕吐情况，即可进食流质饮食逐步过渡到普通饮食。②分阶干预。为防止术后胃肠道不耐受，按照摄入机体需求总能量的60%、80%、100%进行能量分阶干预。③精准实施。应用Harris-Bendeict公式计算患者所需能量，根据24 h膳食调查、生化检查结果及关节恢复情况调整每日营养支持方案，并制定异常情况处理流程，确保措施安全有效实施。

(3)家庭营养康复方案。家庭营养康复的目的是保证康复期营养需要量，加速伤口愈合和功能恢复，尽早回归正常生活。①出院准备。为确保患者安全和家庭同质化营养干预，制定出院准备计划并考核，患者各项指标均达出院标准、核心照护者照护技能和线上平台使用考核合格后方可出院。②三阶干预。根据Harris-Bendeict公式调整家庭能量目标，结合24 h膳食调查、人体成分分析、实验室指标及髋关节功能评分四个维度评估结果制定家庭营养方案，当患者每日摄入量小于目标量的80%时进行膳食强化，当摄入量小于目标量的60%时进行肠内营养制剂补充。③协同照护。核心照护者主导营养支持方案实施，包括按膳食处方配餐、协助进食、24 h膳食调查、营养状况反馈等；专病营养医师根据患者家庭营养康复需求和每日膳食打卡情况开具家庭膳食处方，必要时通过物流平台进行精准配送；骨科营养护士在出院前对核心照护者进行评估，以确保家庭营养康复方案的精准实施，还需通过微信、电话、APP等方式进行家庭营养康复指导。

效果：患者入院48 h内血清白蛋白达标率由89.6%提升至100.0%，入院48 h内血清前白蛋白达标率由93.4%提升至100.0%，入院48 h内能量摄入达标率由91.9%提升至100.0%，术后第3 天血清白蛋白变化值由下降3.7 g/L提升至上升0.3 g/L，术后第3 天血清前白蛋白变化值由下降65.0 mg/L提升至下降46.0 mg/L，术后一个月血清白蛋白变化值由下降3.0 g/L提升至上升2.0 g/L，术后首次下地时间由45.3 h缩短至26.7 h，平均住院日由10.3 d缩短至6.6 d，切口甲级愈合率由81.5%提升至98.0%，术后一个月Harris评分由62.0分提升至73.1分。

方策群组三：搭建多维信息交互平台

方策实施：(1)完善营养自动决策系统。对营养科自动决策系统进行升级，在原有疾病信息储存、营养风险筛查与预警、营养诊断检索、营养筛查与评定等基础上，添加信息整合、科研辅助功能，协助临床决策，持续服务患者。(2)完善信息交互平台。建立单病种多维信息交互平台，包含问卷星、微信群等，实现线上会诊、远程物流。(3)搭建家庭物流平台。患者云门诊就诊后，营养医师下达营养制剂处方，指定物流公司进行营养制剂配送，实现智慧型物流配送。

效果：营养干预自动决策系统累计服务患者10万余人次；术前营养干预等待时间由25.3 h缩短至6.8 h；家庭营养制剂物流配送率由0%提升至100%；24 h膳食打卡率由0%提升至100%。

8 效果确认

(1)有形成果。2020年10月12日-12月20日，圈员对32例老年髋部骨折患者围术期实施“2P-3R”营养管理模式。数据统计表明：患者入院48 h内血清前白蛋白达标率上升至100.0%，目标达成率为100.0%；入院48 h内血清白蛋白达标率上升至100.0%，目标达成率为100.0%；入院48 h内能量摄入达标率上升至100.0%，目标达成率为100.0%；术后第3 天血清白蛋白从下降3.7 g/L改善为上升0.3 g/L，目标达成率为108.1%；术后一个月血清白蛋白从下降3 g/L改善为上升2.4 g/L，目标达成率为108.0%；术后第3 天血清前白蛋白从下降65 mg/L改善为下降46 mg/L，目标达成率为133.3%；切口甲级愈合率提高至98%，目标达成率为152.8%；术后首次下地时间缩短至26.7 h，目标达成率为143.1%；平均住院日缩短至6.6 d，目标达成率为154.6%；术后一个月Harris评分上升至73.1分，目标达成率为154.2%。

(2)无形成果。活动后，圈员在品管手法、团队合作、沟通协调、PPT制作水平、活动自信心、责任荣誉感等方面均较活动前取得了一定进步。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，包括：专病营养医师岗位职责及管理制度、骨科营养护士岗位职责及管理制度、医护人员营养知识培训制度、核心照护者准入制度、核心照护者营养照护培训制度、老年髋部骨折专病家庭营养支持随访制度、“N+1”营养支持团队协作机制、营养管理操作规范、单病种营养管理流程等。

10 检讨与改进

本次活动围绕老年髋部骨折患者围术期营养管理，以精准化、全流程为切入点，运用课题研究思路，结合多种品管工具，联合多学科多部门协作，依据患者需求，构建了老年髋部骨折患者围术期“2P-3R”营养管理模式，真正实现了对患者个性化、全流程的序贯性营养干预，取得了良好效果。但也存在一定不足：本研究为单中心研究，样本量有限，关于精准化营养干预效果需要大样本多中心进一步验证；关于老年髋部骨折患者的大数据信息化平台建设尚处于起步阶段，如何实现数据自动采集、智能反馈将成为今后研究重点。

遗留问题：(1)样本量较少，研究结果有待进一步验证；(2)仅针对老年髋部骨折患者营养管理模式进行探索，快速康复有待研究。

下一期活动主题：降低老年慢性阻塞性肺疾病合并髋部骨折患者术后肺部感染发生率。