降低重型胸部损伤患者肠内营养喂养不耐受发生率*

——邵琼洁 谷仲平 张秋爽 屈 妍 王 艳

1 主题选定

圈员利用头脑风暴法罗列问题，应用权重法从上级重视程度、可行性、迫切性、圈能力四个维度，按照“5-3-1”评分法对所有备选主题进行评价，选定得分最高的“降低重型胸部损伤患者肠内营养喂养不耐受发生率”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：(1)重型胸部损伤。即存在多根多处肋骨骨折、严重肺损伤、中等量以上血气胸、心脏大血管损伤、气管食管破裂等威胁生命的创伤。本活动将创伤严重度评分(Injury Severity Score，ISS)>16分的胸部损伤患者定义为重伤患者。(2)肠内营养喂养不耐受(Feeding Intolerance，FI)。即给予肠内营养支持治疗后出现胃肠道不良反应，主要表现为：①胃残余量(Gastric Residual Volume，GRV)≥500 mL/24 h；②出现胃肠道损伤症状，包括呕吐、反流、误吸、腹胀、腹泻、便秘、肠鸣音减弱或消失等；③肠内营养不充分，72 h能量供给不足83.68 kJ。

衡量指标：患者在开启肠内营养5 d内出现以下症状之一即可判定为FI：(1)反流或呕吐；(2)误吸；(3)腹胀；(4)腹泻；(5)便秘；(6)GRV≥500 mL/24 h。FI发生率=FI发生例数÷同期纳入患者总例数×100%。

选题背景：胸部损伤可累及胸壁软组织、骨质结构、胸膜、胸腔内重要脏器，引起呼吸和循环功能紊乱。根据患者的外伤史、伤口和伤道情况、有无明显心肺功能障碍等，可以把胸部损伤分为轻型和重型两类。重型胸部损伤患者由于病情严重，身体重要脏器受损，机体长期处于应激、高分解、负氮平衡状态，对于蛋白质、脂肪以及糖分的消耗大幅度增加，容易出现营养不足情况[1]。营养不足严重影响患者疾病转归，不仅会延长住院时间，给患者造成额外的经济负担，而且易造成死亡率上升。因此，正确实施营养支持治疗是确保重型胸部损伤患者病情稳定与疾病恢复的重要措施之一。营养支持治疗能够在短时间内提供机体所需营养物质，改善疾病治疗效果。肠内营养(Enteral Nutrition，EN)和肠外营养(Parenteral Nutrition，PN)是临床主要的营养支持方式。目前，肠内营养已成为国内具有胃肠道功能的危重症患者早期营养支持的首要选择[2]。但由于危重症患者基础条件较差，尽管在肠内营养实施过程中采取了多种预防措施，患者FI发生率仍较高[3-4]。国外文献[5-6]报道，重症监护患者FI发生率高达30.5%～58.7%；国内文献[7-8]报道，重症监护患者行肠内营养期间FI发生率为41.27%～73.60%，机械通气患者行肠内营养期间FI发生率高达75.0%～80.2%。因此，降低危重症患者肠内营养喂养不耐受发生率对于患者疾病康复有着重要意义。

2 活动计划拟定

本期活动时间为2020年3月1日-12月31日。在确定活动主题后，圈员拟定活动计划，其中：P阶段时长28%，D阶段时长为42%，C阶段时长20%，A阶段时长10%。

3 现况把握

3.1 改善前重症患者肠内营养喂养流程(图1)

图1 改善前重症患者肠内营养喂养流程

3.2 现状查检

圈员通过查阅文献，结合临床实际，设计现状查检表，统计2020年3月14日-4月30日重型胸部损伤行肠内营养患者146例，结果显示，发生FI 92例，FI发生率为63.01%。

进一步对发生FI的患者进行分析，发现腹胀、反流或呕吐、腹泻三项累计百分比达80.43%，依据“80/20”原则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

圈员从年资、学历、主题改善能力以及品管圈经验值四方面，测算得出本期活动圈能力为81.58%。根据计算公式[9]，目标值=现况值-改善值=现况值-现况值×改善重点×圈能力=63.01%-63.01%×80.43%×81.58%=21.67%。即：计划在2020年11月30日前将重型胸部损伤患者FI发生率降低至21.67%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3、图4)

图2 重型胸部损伤患者腹胀的原因

图3 重型胸部损伤患者反流或呕吐的原因

图4 重型胸部损伤患者腹泻的原因

5.2 要因分析

全体圈员利用“5-3-1”评分法对所有末端原因进行打分，满分45分，依据“80/20”原则，≥36分为要因，合并重复要因，最终确定10项要因：评估工具使用不规范、喂养流程不规范、缺乏肠内营养知识、缺乏个体化喂养方案、喂养方式方法未标准化、长期卧床、长期禁食、腹内压增高、GRV及腹内压监测不准确、无规范化评估流程。

5.3 真因验证

圈员针对10项要因制定真因验证查检表，对2020年5月8日-30日发生FI的重型胸部损伤患者进行查检，数据表明，评估工具使用不规范、喂养流程不规范、缺乏肠内营养知识、缺乏个体化喂养方案四项累计百分比为78.13%，为真因。

6 对策拟定

圈员针对真因展开多学科讨论，广泛拟定对策方案，并结合科室现状，采用“5-3-1”评分法从可行性、迫切性、经济性、圈能力四个维度进行打分，总分180分，根据“80/20”原则，≥144分为选定对策，共圈选出18项可行对策。见表1。

表1 降低重型胸部损伤患者肠内营养喂养不耐受发生率的对策拟定

依据对策共性，将其整合为3大对策群组予以实施：(1)实施多样化培训，强化肠内营养知识；(2)采用6S管理，优化肠内营养流程；(3)实施风险评估，制定个体化肠内营养护理方案。

7 对策实施与检讨

对策群组一：实施多样化培训，强化肠内营养知识

对策实施：(1)团队及制度建设。成立肠内营养小组和考核监督小组，明确分工，并制定专科管理制度、管饲护士手册、营养制剂管理规范等。(2)多样化培训。①采用在线和集中式现场授课，每周1次～2次，每次1 h。授课内容包括肠内营养的规范化管理、护理策略、不耐受预防及管理等。②组织全员学习，促其掌握评估工具的使用方法，包括营养风险筛查NRS-2002评估表、创伤严重度评分(ISS)表、NUTRIC营养评估量表、肠内营养误吸风险评估表、患者急性胃肠损伤分级评分表等。③采用启发与讨论式双向交流，对典型病例围绕针对性问题进行教学查房。④对护士进行规范化操作培训，每月一次，内容涉及盲插鼻肠管、分次鼻饲、肠内营养泵等的操作流程规范。(3)定期考核。每月由考核监督小组成员对护士理论知识和操作技能进行考核。(4)知识宣教。为患者讲解肠内营养知识，介绍肠内营养优点，增强其信心；发放肠内营养治疗知识手册、管饲患者饮食指导卡，应用微信或短信对自制匀浆膳食的家属进行知识宣教，及时与家属沟通，促进医护配合，确保患者平稳度过肠内营养期。

效果：重型胸部损伤患者FI发生率从63.01%降低至45.80%。

对策群组二：采用6S管理，优化肠内营养流程

对策实施：(1)制定“7度3冲洗”方案。“7度”包括安全度、角度、温度、浓度、速度、耐受度、干净度。安全度方面，定制肠内营养存放柜，使用专用肠内营养输注架，床头悬挂紫色“肠内营养”标识卡。角度方面，无禁忌证者床头抬高30°～45°；有禁忌证者则取平卧位，采用鼻肠管喂养。温度方面，成品营养液不加温，自制匀浆膳食输注保持38℃～40℃。速度方面，使用营养泵均匀滴注，由慢到快，首次输注20 mL/h～30 mL/h，第二天输注50 mL/h～80 mL/h。浓度方面，采用序贯式喂养方式，第一天给予5%葡萄糖氯化钠注射液，第二天给予50%左右肠内营养液，第三天肠内营养液可增加至70%左右，第四天则加入全部肠内营养液。耐受度方面，肠内营养支持期间，护士加强巡检，自制肠内营养巡视卡，密切观察患者有无不良反应。干净度方面，严格执行无菌操作原则，保证营养制剂无菌；家属自制匀浆确保现配现用，使用专用营养泵管，24 h更换；每日用消毒湿巾擦拭营养泵及储存柜。“3冲洗”包括肠内营养喂养前后冲洗、给药前后冲洗、定时(4 h～6 h/次)冲洗，置管时间较长或冲洗过程中存在阻力现象，可用碳酸氢钠冲管，避免管道堵塞。(2)无脚本应急演练。制定肠内营养不良事件应急处理方案，进行全员演练，促其掌握肠内营养突发状况的处理方法。同时，自制不良事件报告表，应急处理后及时总结报告。(3)“三清”交班模式。对肠内营养患者进行详细交接，交班过程中查看管道通畅情况，检查鼻饲管固定情况及外露长度，做到“书面写清、口头讲清、床头看清”。

效果：重型胸部损伤患者FI发生率从45.80%降低至31.30%。

对策群组三：实施风险评估，制定个体化肠内营养护理方案

对策实施：(1)确定肠内营养启用时间。在患者住院24 h内采用营养风险筛查NRS-2002评估表、NUTRIC营养评估量表，确定肠内营养开启时间。(2)选择营养制剂。确定个体胃肠情况，选择合适的营养制剂，遵医嘱对患者的血常规、白蛋白、血压、血糖等指标进行定时监测，通过测量患者身高体重和活动量计算所需目标能量值，制定个体化喂养方案，均衡营养素分配。(3)实行免疫治疗。采取免疫微生态肠内营养，促进胃肠道蠕动，增强胃肠功能。(4)风险评估与应对。改良设计《肠内营养耐受性评分表》，制定肠内营养耐受性患者干预措施，责任护士对患者每隔6 h评估1次，并根据评估结果调整措施内容。同时，制定《重症患者肠内营养喂养流程》《肠内营养不耐受处理流程》，并严格执行。(5)监测气囊压力。机械通气患者每日应用压力表测试气囊情况，保持其密闭性；镇静镇痛患者采用目标导向型镇静治疗，避免过度镇静，保护胃肠功能，增加患者耐受性，减少脱管发生。(6)辅助措施。采取按摩刺激、早期运动、中医穴位按摩等干预措施。

效果：重型胸部损伤患者FI发生率从31.30%降低至21.45%。

8 效果确认

(1)有形成果。圈员统计2020年10月9日-11月30日重型胸部损伤行肠内营养患者146例，结果显示，发生FI 30例，FI发生率为20.55%，达到了预期活动目标。

(2)无形成果。活动后，圈员在解决问题能力、自信心、品管手法、责任心等方面均较活动前有所提升。

9 标准化

形成肠内营养相关制度和流程规范，包括：肠内营养管理制度、肠内营养护理操作流程、肠内营养液泵入流程、肠内营养培训考核流程、肠内营养制剂管理规范、胃残余量测定方案、肠内营养不耐受处理流程等。

10 检讨与改进

活动结束后，圈员对各阶段优缺点进行总结，见表2。

表2 降低重型胸部损伤患者肠内营养喂养不耐受发生率品管圈活动检讨与改进

下一期活动主题：降低重症监护室机械通气患者气管插管非计划性拔管率。