医务人员对三级公立医院绩效考核推进分级诊疗制度的态度研究*

——肖煜吟 李国红，2 宋可玉 沈 洁

2019年，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)，以引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务效率和质量[1]。绩效考核工作主要围绕医改政策内容(包括分级诊疗、医疗质量、服务满意度、费用控制等)展开[2-3]。建立分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革的一项重要内容。2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)[4]，提出“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的模式。调查[5]显示，截至2017年底，全国开展分级诊疗试点城市已达321个, 占地市级以上城市的95%。

根据政策执行理论框架[6]，个体对政策的评价是政策执行效果的体现之一。深入分析目标群体对于政策实施效果的态度，有助于不断优化绩效考核工作。因此，本研究聚焦分级诊疗制度，从医务人员的政策态度角度，探讨三级公立医院绩效考核对该项政策的助推效果，并提出建议。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

本研究采用多阶段随机抽样法。第一阶段：从我国东部、中部、西部地区各随机抽取一个省级行政区。第二阶段：根据2019年国家三级公立医院绩效考核等级结果(优秀、良好、一般)，在抽取的3个省级行政区每个等级各随机选取一家三级公立医院进行调查。调查对象为样本医院内的临床医疗、护理、公共卫生、医技、药剂及行政管理等人员。

1.2 调查方法

调查内容包括医院基本信息、调查对象的人口学信息以及政策评价3个部分。其中，政策评价部分首先调查医务人员是否清楚三级公立医院绩效考核政策对分级诊疗制度推进的情况，如不清楚直接选择“不清楚”选项。其次，针对“清楚”该情况的医务人员，进一步评价“三级公立医院绩效考核政策的实施对推进分级诊疗制度的促进效果”。选项按Likert 5级划分，“没有促进”“较少促进”“部分促进”“较大促进”“显著促进”分别代表1分～5分。本研究将“较少促进”“部分促进”“较大促进”“显著促进”归为促进。

表1 被调查医务人员的基本情况(n=12 835)

本调查开展时间为2020年8月1日-31日，在获取调查对象知情同意后，通过线上形式开展调查。调查对象填写问卷之前，由经过培训的调查员告知调查目的，以及数据信息去隐私化及保密等事项，以确保调查结果反映调查对象真实意愿。根据调查问卷应答的完整性以及应答的逻辑关系进行有效问卷判定。数据服务器布于阿里云后台，通过限制IP地址进行管理，有效确保数据安全。采用Stata 15.0软件进行数据整理与统计学描述、非参数检验、二元Logistic回归等分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查12 835名医务人员，基本情况见表1。其中：男性2 834人，占22.08%；30岁～<40岁5 563人(43.34%)，40岁～<50岁1 905人(14.84%)；硕士研究生1 701人(13.25%)，大学本科9 036人(70.40%)；高级职称1 612人(正高占3.65%，副高占8.91%)，中级职称4 231人(32.96%)。按照地区划分，东部调查对象占50.19%。按照绩效考核等级划分，优秀等级的调查对象占39.90%。

2.2 医务人员对政策的评价

有11 774名调查对象“清楚”该领域情况。其中，11 209名(95.20%)医务人员认为三级公立医院绩效考核对推进分级诊疗制度有一定促进作用。该比例在东部、中部、西部地区之间存在统计学差异(P<0.001)；在不同绩效考核等级的医院中也存在差异(P<0.001)。同时，该比例在不同性别、年龄段、最高学历、专业技术职称以及从事专业类别上均存在差异(P<0.001)。结果显示，男性(9.48%)、年龄≥50岁(8.94%)、硕博士研究生(21.55%)、高级专业技术职称(10.29%)以及从事临床医疗(12.21%)的医务人员认为三级公立医院绩效考核对推进分级诊疗制度无促进作用的比例较高。见表2。

表2 不同人口学特征医务人员认为三级公立医院绩效考核对推进分级诊疗制度促进与否的比较分析(n=11 774)/人(%)

有1 061名医务人员不清楚三级公立医院绩效考核对推进分级诊疗制度的促进效果。“不清楚”情况的医务人员在东部、中部、西部地区的占比分别为6.50%、8.78%、12.03%，差异具有统计学意义(P<0.001)；在不同医院绩效考核等级、性别、年龄、专业技术职称、最高学历、从事专业类别的分布比例无统计学差异(P>0.05)。

2.3 医务人员政策态度差异的影响因素分析

将三级公立医院绩效考核对推进分级诊疗制度的促进程度划分为低促进组(“较少促进”和“部分促进”)和高促进组(“较大促进”和“显著促进”)。单因素分析结果显示，不同地区、医院绩效考核等级、性别、年龄段、最高学历、专业技术职称以及从事专业类别的医务人员对于促进效果的评价存在差异(P<0.001)。其中：女性(50.39%)、年龄<30岁(53.32%)、中专及以下学历(52.80%)、初级及以下专业技术职称(51.14%)以及从事护理(54.34%)和行政管理(52.57%)的医务人员认为三级公立医院绩效考核对推进分级诊疗制度有高促进效果。见表3。

表3 不同人口学特征医务人员认为三级公立医院绩效考核对推进分级诊疗制度具有促进效果的单因素分析(n=11 209)/人(%)

将上述变量纳入多因素分析，引入标准为P<0.05。二元Logistic回归分析结果显示，年龄、最高学历、从事专业类别、地区共4个变量纳入回归方程，标准化回归系数均具有统计学意义(P<0.05)。从数据结果可以看出，年龄越大、学历越高的群体更倾向于认为三级公立医院绩效考核对推进分级诊疗制度落实有一定促进效果，但仍有提升空间。见表4。

表4 不同人口学特征医务人员认为三级公立医院绩效考核对推进分级诊疗制度具有促进效果的多因素分析(n=11 209)

3 讨论

3.1 三级公立医院绩效考核工作对推进分级诊疗制度落实有一定促进作用

分级诊疗制度建设作为新医改的重点任务，对医疗卫生资源优化配置，引导科学合理就医，以及促进医疗服务体系健康发展有着战略性意义[7]。分级诊疗体现的是不同供给侧之间协同引导有序、高效的医疗秩序，从而提升医疗服务的可及性和可负担性[8]。国家三级公立医院绩效考核制度作为推动医改政策不断深化、引导公立医院高质量发展的重要政策工具，已将分级诊疗制度纳入其中，并以指标的形式呈现[1]。本研究发现，95.20%的医务人员认为，三级公立医院绩效考核工作对推进分级诊疗制度落实具有一定促进作用，但促进程度还不理想。相比较而言，在认为三级公立医院绩效考核对推进分级诊疗制度没有促进作用和低促进效果方面，高年龄段、硕博士研究生、高级专业技术职称以及从事临床医疗的医务人员比例更高。按照地域划分，西部地区医务人员认为促进效果较弱，不及东部地区。

国家三级公立医院绩效考核制度在一定程度上能够发挥指挥棒作用，引导公立医院积极参与分级诊疗工作。但在实际过程中，分级诊疗制度的推进面临诸多阻碍。临床医生作为分级诊疗制度最直接的参与者，其对政策的认知程度会影响政策的执行效果[9]。而分级诊疗政策的实施会影响三级公立医院的服务数量，当个人的薪资水平与科室绩效挂钩时，部分临床医生对分级诊疗的不认同程度会有所增加[10]。目前，还存在医疗资源配置不均衡的现象，这在一定程度上限制了医疗服务能力的充分发挥[11-12]。一方面，不同等级的医疗机构之间存在业务流程不衔接、信息系统联通障碍、患者诊疗信息不共享等现象[13]。虽然部分地区已开始改革，但进展程度不一[14]；另一方面，医疗机构之间信息互通、流程共建动力不足[15]。因此，为进一步推进分级诊疗制度落实，建议转变固有健康服务理念，打破各级医疗机构间壁垒，促进形成整合协调的医疗服务体系[16]。

3.2 三级公立医院绩效考核指标的优化方向

《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)》详细介绍了绩效评价指标框架以及各项指标的计算方式、导向意义。与分级诊疗制度密切相关的两项指标为门诊人次数与出院人次数之比、下转患者人次数(门急诊、住院)，其在55项指标中分别排列第1位和第2位[17]。

以指标“门诊人次数与出院人次数之比”为例。文件明确指出，该指标的设立是为调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，引导其收治疑难复杂和急危重症患者，逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者，通过监测该指标能够观察医院落实功能定位的情况[1]。但该指标在实际考核过程中存在一定难度，具体表现为该指标的导向性不够明确，并非呈现逐步提高或者降低的趋势，需要当地根据实际设置合理基准区间，纵向比较指标的逐年变化情况[18]。另外，该指标的结果需要与其他指标合并分析，才能客观反映医院的实际问题[19]。在实际工作中，由于各省市需要单独建立评分标准，增加操作难度的同时，也会降低评分标准的可操作性和科学性[20]。因此，对于医院自身而言，监测指标在导向性方面有待进一步明确。而指标“下转患者人次数(门急诊、住院)”则相对更为明确，在指标导向性方面通过逐年提高倒逼三级公立医院明确功能定位，提升资源利用效率，进而推进分级诊疗制度进一步落实。

4 小结

本研究基于医务人员视角，探讨三级公立医院绩效考核对分级诊疗政策的助推效果。通过多阶段分层随机抽样的调查设计，了解医务人员对政策实施效果的总体态度现状。未来可以在本研究结果基础上，进一步针对特定群体进行深入访谈，从三级公立医院医务人员角度提出优化绩效考核和分级诊疗政策的实施建议。