《温热论》对脓毒症治疗的指导意义

脓毒症是临床常见的急危重症，其发生率及病死率均很高，属于难治疾病之一。从中医学角度而言，脓毒症本质属于内伤基础上的外感病证，其发病及演变过程与温病极为相似

，而《温热论》是温病大家叶天士所著，是温病学必读的名著之一。 该书虽然仅有四千余字，但却具有极重要的学术价值，不仅奠定了温病卫、气、营、血的传变规律，同时，其提出的“逆传心包”“透热转气”“湿胜则阳微”等论断具有较大的理论创新及实践价值，至今仍能有效地指导温病的临床诊疗过程。 通读《温热论》全文，不难发现该作许多条文的诊疗思想与如今脓毒症的治疗理念大体相符，对脓毒症的诊治具有重要指导作用。本文从《温热论》的部分条文论述入手，以阐述其对脓毒症诊疗的指导价值。

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1 护肺清温，拒邪于表

1.1 “护肺清温，拒邪于表”的古籍定义概述

叶天士《温热论》中论述“温邪上受，首先犯肺”，指出温邪侵袭，首先侵犯肺脏。口鼻为肺之门户，人体宗气与外界清气交换的主要部位在于肺脏，所以外界一旦出现温邪等致病邪气，首先进入并侵害的就是肺脏。从现代医学角度而言，流行性感冒、传染性非典型肺炎等温病往往以肺部受损，继而其他多个脏腑器官等接连受累为主要表现， 符合温邪首先犯肺的特点，由此可见叶氏的正确性。 由于温邪大多毒力峻猛，传染性强， 针对这些温邪的治疗，“虚邪贼风， 避之有时”，古人能做的只能是远离患者或病邪，类似于现在的隔离疗法。 但是随着现代医学对传染病等认识加深，一些抗生素或消毒剂可以用于环境消毒以消灭病原体。 其次针对气道，由于气道是温邪进入的主要门户，因此做好气道等机体表层防护也十分重要，现代医学开发的口罩、隔离衣、防护服、面屏等防护用品在阻挡温邪进入人体可发挥重要作用，直接拒邪于表。

1.2 “护肺清温，拒邪于表”的现实意义

“温邪上受，首先犯肺”对脓毒症的诊治也有重要指导意义，肺往往是脓毒症患者最先损害和最常损伤的脏器，主要表现为脓毒症相关肺损伤。 脓毒症相关肺损伤是脓毒症最常见的并发症之一，而呼吸次数≥22 次/min 是脓毒症的快速诊断标准之一， 其与收缩压≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及意识改变共同构成脓毒症的快速诊断标准，当患者符合两项及以上标准时，就要怀疑脓毒症的可能，脓毒症相关肺损伤的病因目前尚不明确，主要与病原体侵入宿主体内诱发炎症反应、线粒体功能损伤、肺上皮细胞受损等机制有关

，由此可见脓毒症与肺关系密切。而临床上抗感染及机械通气依旧是脓毒症相关肺损伤的治疗基石之一，温病的一些清肺凉营等治疗方法，对减轻患者病情，改善患者预后具有一定帮助

，由此可见脓毒症与肺的关系密切。

2 截断扭转，逆转病势

2.1 《温热论》对“逆转病势”的描述

当温邪突破卫表进入人体时，人体正气与之抗争，邪正剧争，故患者往往表现为高热，甚至寒战。一般情况下，温病按照卫、气、营、血的阶段顺序进行传播演变，但当温邪极其峻猛，或患者体质极其虚弱时，温邪传变则极其迅速， 可从卫分直接跳跃至营血分传播，患者表现为舌蹇肢厥、神昏谵语等“逆传心包”的表现，此时类似于脓毒症的“急性虚证”状态，整个机体处于极度免疫抑制状态

。而叶氏针对毒邪初陷营分，采用“透热转气”法，在清泄营热的同时，加用辛凉轻透之品，使毒邪由营分转气分而解，针对毒邪深入血分时，则采用“凉血散血”法，所谓“凉血”之法，既清血中之热，还滋血中之阴。 “散血”之法，既凉散血热，又活血预防血瘀。 临床上血必净是凉血散血的典型代表，既清热解毒（凉血），又活血化瘀（散血），因此凉血而不滞血，清热而不伤津。 现代研究显示血必净可改善脓毒症患者的凝血障碍

，由此可见，叶氏在温病发展到一阶段时， 就已经提前预判下一阶段的演变，及早干预，起到截断扭转，逆转病势的效果。

2.2 “截断扭转，逆转病势”现代医学中的运用

“温邪则化热最速”“须要顾其津液”“邪先去而津受伤也”，由于温邪属于阳邪，容易伤津，津液亏虚容易使重要脏器濡养不足， 相应脏器的生理机能受损，导致病情的恶化，故叶氏时刻把顾护人体之津液作为治疗的重点所在，“留得一分津液，便有一分生机”。中医治疗的理念无非扶正祛邪，而温病的正虚又以阴虚为主要矛盾，故纵观《温热论》治疗温病思想，一为透邪达邪，一为养阴存津，此二法几乎贯穿全书始终

。而叶氏作为温病大家， 其养阴护津方法多种多样，多独辟蹊径，至今仍有深刻的临床指导意义，有人曾对《温热论》养阴护阴方法进行系统总结，将其归为清热保津、泻热存阴、清心补水、辛凉护津、甘寒生津、甘守还津、凉血养阴、咸寒增液

等八法，由此可见叶氏养阴护津方法之丰富。

3 泻热存阴，顾护津液

3.1 “泻热存阴，顾护津液”的古籍意义

再看脓毒症的发病特点， 脓毒症起病往往较急，疾病演变极为迅速， 可在短时间内迅速传变多个器官，损害相应器官功能，从而出现多器官功能障碍综合征，临床治疗极为棘手，因此在治疗脓毒症时应及时评估各器官功能，当其出现轻微损害时应及早干预，预防器官功能的进行性恶化。 当患者出现脓毒症时，尤其要积极预防细菌入血播散至全身诱发弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）或者脓毒性休克而产生类似温病营血证的表现，所以一旦诊断为脓毒症， 须尽早应用广谱强效抗生素，达到“重锤出击”的效果，以期在最短时间内消灭更多的病原体， 积极控制病原体繁殖及病情加重，然后再根据药敏结果，采用“降阶梯治疗”措施——改用窄谱但对病原体敏感的抗生素，直至患者病情好转及痊愈，与叶氏的“截断扭转，逆转病势”理念大致相符。

两条截水坝分别垂直姑姑庵泉和马家寺泉主河槽布置，对接后形成整体拦截，长度为26 m和24 m，墙体均置于弱风化基岩岩体上。墙体净高3.5 m，顶部呈台阶状布置，靠近上游侧宽0.5 m，低于坝顶高程0.85 m，中间宽0.5 m，下游侧宽1.0 m，低于坝顶高程0.5 m。坝体上游呈直立状，下游坝坡设计边坡为1∶1，坝趾向外延伸0.8 m。为防止形成绕渗通道，坝体与山体新鲜基岩连接。截水坝下游采用开挖料回填和抛石防护，同时下游坝坡坝顶以下铺设一层1 m厚土工格宾石笼，长6 m，宽9 m，坡度与上游相同。

3.2 “泻热存阴，顾护津液”与现代医学的契合

如果说有一件衣服能让人既想穿又不太想穿，思考半天后还想穿的话，那一定非Herself:Catalytic Clothing莫属。

4 培补中焦，顾护胃气

4.1 古代医学对“培补中焦，顾护胃气”的重视

《温热论》言：“热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便。 ”说温病补阴相对容易，而“通阳”较难。“通阳”是针对阳气不得宣通，此时机体阳气不得宣通的原因在于湿热困阻，因湿热搏结，且湿性黏滞，阻滞气机，导致机体水液代谢障碍，小便不通。此时单纯温燥去湿，又恐助热；单纯清热，又恐留湿。故只能采取“通阳”方法，以逐湿宣畅气机为主要手段，湿气一去则热亦孤，气机得畅，小便自然得利

。

顾护津液对脓毒症治疗也是极其重要的，脓毒症顾护津液方式主要是液体复苏，早期液体复苏是脓毒症的核心治疗措施，是脓毒症治疗的基石所在，历版指南均将液体复苏放在极重要位置

。 而最新版的脓毒症国际指南更是将液体复苏作为脓毒症治疗的首位推荐措施。 指南推荐一旦诊断为脓毒性休克，就要立即开始液体复苏， 要求在液体复苏的前3 h 内，要至少给予患者30 ml/kg 的晶体液输注，在复苏的同时反复评估患者的血流动力学情况，对于需要使用血管活性药物的患者，要求复苏目标是维持患者平均血压超过65 mmHg

，由此可见液体复苏在脓毒症治疗的核心地位。

4.2 现代营养医学对“顾护胃气”的诠释

反观脓毒症的治疗，利尿逐湿通阳法亦是重要治疗手段。 当脓毒症患者出现肢冷、尿少、皮肤不温、口唇苍白、血压偏低等脓毒性休克表现，此乃体内心肾阳气亏虚，无法宣通所致，此时即使大剂量液体复苏也难以纠正患者的低血压状态，这时往往需要用到血管活性药物以强心升压，振奋心肾之阳。 当患者病情进一步进展，出现尿少或无尿、血钾升高、严重代谢性酸中毒等体内湿浊困阻，阳气进一步郁遏，津液代谢不利，水道不通的表现时，若应用利尿剂无效，宜及早开始血液透析或连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治 疗

，通过机器将体内湿浊毒邪通过机器从体内排出， 当患者小便逐渐增多，肾功能逐渐恢复时，患者才有好转甚至痊愈的可能。此时透析或连续性肾脏替代治疗是与叶氏的利小便其实本质是一致的。

5 宣通阳气，利尿逐湿

5.1 古籍对“宣通阳气，利尿逐湿”的理解

叶氏虽是温病大家， 但对于脾胃亦十分重视，重视顾护及培补患者的胃气。 对于病邪留连，持续发热者，叶氏提出可以益胃透邪，“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。 解后胃气空虚……待气还自温暖如常矣。 ”《素问·评热病论》指出“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，人体汗液来自于水谷精气化生，所以汗液本质是胃气的另一种表现形式，叶氏益胃法即通过培补胃气，补充正气，正气得充以御邪，使邪气从汗液而出，临床研究证实补中益气汤能促进脓毒症胃肠功能障碍患者胃肠功能的恢复， 改善病情及患者预后

。另外叶氏还以胃气的有无作为患者预后的判断标准，如“若齿垢如灰糕样者，胃气无权，津亡而湿浊用事，多死”，由此可见叶氏对胃气的重视程度。

5.2 “宣通阳气，利尿逐湿”在现代医学中的运用

顾护胃气也是脓毒症治疗的重要措施之一，目前证据认为脓毒症时患者肠黏膜屏障受损，而肠屏障受损容易导致机体内的细菌和内毒素从肠腔易位至肠系膜淋巴和体循环，造成毒素入血产生菌血症或毒素向全身多个组织器官蔓延，导致全身多个器官功能障碍导致感染性多器官衰竭的发生，严重者可致使患者死亡

。 同时胃肠道也是营养消化吸收与供能的主要场所， 能量是机体进行一切新陈代谢活动的先决条件， 故现代医学把营养支持作为危重病患者最基本、最重要的治疗措施之一，脓毒症患者处于高代谢状态，对营养需求更高， 因此脓毒症患者更应重视营养支持

，“有胃气则生，无胃气则死”，现代医学的肠内营养、肠外营养、营养补充及替代等治疗措施都是改善胃气的重要手段，也是脓毒症治疗的关键措施之一。

6 紧急干预，防治变证

6.1 《温热论》中对危急重症的理解

《温热论》中多处出现“急”“传”“变”等字，如“急速透斑为要，若斑出热不解者，胃津亡也”“急急透解，莫待传入而为险恶之症”“急用凉膈散散其无形之热，再看其后转变可也”“急加芳香逐之”“急急泻南补北”等，说明叶氏认为本病极其凶险，病势急，演变快，需要及时干预，积极预防其传变，并且多次出现“难治”“多死”“不可救药”等，说明本病预后很差，并且文中条文中几乎涉及肺、脾、肝、肾、心五脏，上、中、下三焦，由此可见温病演变涉及脏腑之多，范围之广，几乎覆盖全身。

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6.2 现代医学对“紧急干预，防治变证”的不谋而合

脓毒症也是如此，人体几乎任何一个器官均可原发或继发脓毒症，脓毒症波及相应器官可导致其功能障碍甚至衰竭，有人通过总结发现，温病五死证与严重脓毒症病因病机有一定相关性，肺化源绝、心神内闭、阳明大实、脾郁发黄、热深精涸等温病五死证分别与现代医学的呼吸衰竭、脑衰竭、肠障碍、肝衰竭、肾衰竭的主要病机及临床表现极其相似

，而古代医学以心、肺、脾、肝、肾等五脏构建的系统框架统领全身，相互关联，由此可见脓毒症涉及器官之众多，病情演变迅速，病情之危急，需要及早干预，防治变证。

6.3 “三焦”的辨证思维

尽管叶氏所在年代缺少抗生素等特异性抗感染药物以及检验、影像、监测等支持手段，认识及治疗脓毒症等温病能力相对局限， 但叶氏并没有局限于时代，反而创新诊法，创造性提出采用辨舌、验齿、辨斑疹等方法来补充辨治等温病，为认识及治疗脓毒症提供了重要参考。纵观以上条文，从上焦心肺，到中焦脾胃，再到下焦肾膀胱，从常证到变证，条理分明，逻辑严谨，三焦辨证的概念愈发清晰，这也为后世《温病条辨》的诞生奠定了基础。 叶氏采用诸多条文描述温病的演变及变证， 更加说明温病演变迅速及疾病复杂性， 这也与脓毒症复杂病机及危重特点是相呼应的。当然《温热论》对于脓毒症诊治有指导作用的条文不限于以上这些，但限于篇幅，暂言于此。

7 总结

综上所述，叶氏的《温热论》即使在医疗技术高度发达的现代社会，仍对脓毒症的诊治具有较好的指导作用，具体治疗理念主要体现在护肺清温，拒邪于表；截断扭转，逆转病势；泻热存阴，顾护津液；培补中焦，顾护胃气；宣通阳气，利尿逐湿；紧急干预，防治变证六个方面。《温热论》这些理念与现代脓毒症治疗的早期筛查和治疗、抗感染治疗、液体复苏、营养支持、肾脏替代治疗、积极防治多脏器功能障碍/衰竭等核心治疗理念相契合。由此可见，汲古求新，开创新知，《温热论》仍对脓毒症的诊治具有重要指导意义，加强《温热论》相关条文学习有助于认识及治疗脓毒症。 因此在诊治脓毒症时，可多研读参考《温热论》等温病名著，打开多维诊疗思路，发掘更多诊治方法。 当然，医学是与时俱进的，掌握脓毒症的最新检测技术和治疗方法，中西互参，方能不断提升自己对脓毒症的诊治水平，为患者提供最佳诊疗服务。

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