医院-社区-家庭三元联动模式在脑卒中血管内治疗患者二级预防中的应用

张纯真 郭冬燕 陈丽文

厦门大学附属中山医院神经内科，福建厦门 361000

2019年中国卒中报告显示，脑血管病已成为中国居民继恶性肿瘤和心脏病之后的第三位死亡原因。2018年，中国脑血管病的死亡率为149.49/10 万，约造成了157 万人死亡，其中81.9%为缺血性卒中患者。大血管闭塞是导致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者中、重度残疾或死亡的主要原因。近年来，随着血管内介入技术的发展，机械取栓、必要时支架植入等技术已经成为急性大血管闭塞性卒中治疗的主要方法。 血管内治疗可明显提高闭塞大血管的再通率和改善临床预后，但无法消除脑卒中的危险因素和疾病发展的自然进程，即使及时接受血管内治疗，仍有50.4%的患者预后不良。因此，AIS 血管内治疗患者除了需要接受急性期的住院治疗，出院后二级预防的落实仍需要专业团队的指导。 然而，目前我国社区及医疗康复资源仍然较为紧缺，大多数AIS 患者康复仍以居家为主。 因此，如何对居家AIS 患者开展规范的连续性照护已成为亟待解决的重大难题。医院-社区-家庭三元联动模式通过从入院到出院、从出院到社区/家庭各个实践环节的运行设计，形成融合“早期干预、诊疗、护理、康复、健康教育、监测”为一体的服务链，已成功应用在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等患者中。 本研究探讨医院-社区-家庭三元联动模式在AIS 血管内治疗患者二级预防中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年5月厦门大学附属中山医院收治的96 例AIS 血管内治疗患者作为研究对象， 采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组各48 例。试验中由于各种原因共失访6 例（失访率为6.25%），其中试验组4 例，联系方式改变3 例，死亡1 例；对照组2 例，均因联系方式改变失访。试验组中，男32 例，女12 例；年龄33～91 岁，平均（66.84±14.86）岁；入院时美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分6～25 分，平均（12.66±5.28）分；病程12～23 d，平均（18.24±3.51）d。 对照组中，男29 例，女17 例；年龄44～85 岁，平均（66.70±11.83）岁；入院时NIHSS 评分6～30 分，平 均（12.13±5.99）分；病 程10 ～26 d，平 均（17.85±4.18） d。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 本研究通过医院伦理委员会审批[xmzsyyky 伦审第（2018017）号]。参与研究者自愿参加本研究。 患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中的诊断标准，血管内治疗的指征和血管再通标准依据 《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》。纳入标准：①首次发病；②年龄≥18岁；③意识清楚；④居住地为厦门市；⑤初次接受血管内治疗并实现血管再通。排除标准：①短暂性脑缺血者；②有精神疾患者；③心、肝、肾等严重器质性病变，恶性肿瘤合并症者。

1.2 方法

1.2.1 试验组

1.2.1.1 组建医院-社区联动管理团队 本研究组建了一支由医疗、护理、康复、心理及营养等专业组成的多学科延续管理团队。团队由科主任及社区主任担任组长及副组长。其他成员包括：①脑心健康管理师2 名，获得国家脑防委颁发的健康管理师证书，具有护理本科及以上学历，10年以上临床护理工作经验，5年以上脑卒中专科护理经验。脑心健康管理师作为患者代言人，通过综合评估患者，小组内沟通反馈，制订及调整计划，实施方案，发挥核心作用；②神经介入医师2 名，参与方案制订，负责随访及干预效果评价；③康复师1 名，负责患者康复方案的制订和实施；④心理咨询师1 名，负责患者心理评估和干预；⑤营养师1 名，负责营养方案的制订。 高级职称4 人，中级职称3 人。团队成员课题实施前进行统一培训。社区医师及健康管理师均接受相关理论及实践培训，考核合格。

1.2.1.2 流程实施 （1）院内管理方案。 入院后，脑心健康管理师采用《脑卒中健康管理院内评估表》对患者进行系统评估，建立健康管理档案，主要内容如下。①危险因素：既往病史、家族史、危险因素及控制情况、用药史及服药依从性；②专科情况：生命体征、脑卒中严重程度、发病时间至就诊时间、肢体功能情况、并发症发生情况、生活自理能力、吞咽功能筛查、认知功能筛查、语言功能筛查、营养风险筛查；③教育需求：疾病与治疗知识、危险因素管理与控制知识、并发症预防知识、康复技能知识、辅助器具使用知识、心理社会支持需求。基于评估结果，团队确定护理问题、护理目标，让患者及家属共同参与制订管理计划，向患者、家属及相关医务人员传达管理计划，确保计划实施。脑心健康管理师持续监测患者诊疗计划执行情况并不断修正。 （2）出院准备计划。 出院前，脑心健康管理师对患者进行出院评估。①康复情况及康复照护技能掌握情况：疾病进展及预后、康复训练方法、预防各种并发症及继发性功能障碍方法、用药管理方法掌握情况；②家庭支持情况：照顾者居家照顾技能、家庭经济状况、就诊交通情况、医疗支持期望、其他照护困难。根据以上评估结果，团队与患者及家属共同讨论，制订个性化的随访方案。脑心健康管理师对患者出院宣教，包括疾病相关知识、用药指导、危险因素控制（如制订戒烟计划，血压、血脂及血糖控制等）、康复运动指导、指导定期复诊、脑卒中复发识别和紧急处理方法情况等。 （3）院后随访方案。 出院后，脑心健康管理师与社区健康管理师进行交接患者健康管理档案，并介绍患者住院期间治疗护理情况、 出院后管理方案、护理服务需求及随访计划。 社区健康管理师和社区医生3 天内入户随访， 评估家庭环境危险因素、照顾者情况及技能掌握、教育需求，并于术后1、3、6 及12 个月入户随访，提供护理技术指导及帮助；脑心健康管理师分别于第1～3 个月每周1 次，第4～6 个月每2 周1 次，第6～12 个月每4 周1 次进行电话随访，采用《脑卒中健康管理随访表》评估患者发病情况、生活方式、危险因素控制情况、用药情况，了解患者是否按康复计划进行，根据评估结果进行相应的指导；神经内科医师每周下社区坐诊， 患者分别于介入术后1、3、6 及12 个月于社区或医院门诊随访。 患者遇到问题，可在微信群随时反馈，并及时得到解答。对于疑难问题，社区医生和健康管理师可在线申请远程会诊协助。 患者发病，可通过社区与医院的绿色通道得到及时转诊。

1.2.2 对照组

对照组患者出院前予专科疾病介绍和常规健康宣教。由脑心健康管理师分别于出院后1、3、6 个月进行电话随访，了解患者服药及随诊情况、康复情况，并给予生活方式、药物治疗、心理、康复等健康教育。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者干预前后的神经功能和卫生服务利用情况。 （1） 神经功能。 采用改良Rankin 量表（mod ified Rankin scale，mRS）评价，评分范围0～6 分，0～2分表示为预后良好，3～6 分表示为预后不良， 分数越高代表神经功能越差。（2）卫生服务利用指标。①住院次数：患者出院后6 个月内因脑卒中复发导致住院的次数；②急诊就诊次数：患者出院后6 个月内因脑卒中复发急诊就诊的次数；③门诊就诊次数：患者出院后1、3、6 个月按时神经内科门诊随访的次数。脑卒中复发指首次脑卒中病情稳定后， 又新发脑卒中事件，通过影像资料，如头颅CT 或MRI 等确诊。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后mRS 评分的比较

试验前，两组患者的mRS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验后，两组患者的mRS 评分低于试验前，差异有统计学意义（P<0.05）；试验后，试验组患者的mRS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者干预前后mRS 评分的比较（分，±s）

2.2 两组患者卫生服务利用的比较

试验组患者出院后6 个月的急诊就诊例数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组患者出院后6 个月的门诊就诊例数多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者出院后6 个月的再次住院例数比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者卫生服务利用的比较（例）

3 讨论

3.1 医院-社区-家庭三元联动模式改善AIS 血管内治疗患者的功能结局

本研究结果显示， 试验组患者试验后的mRS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示试验组患者功能结局改善较明显。主要原因是随着脑卒中患者住院治疗血管再通后，随着神经功能的自我修复，患者最佳康复期为发病后6 个月，而康复效果受疾病严重程度、合并症等多种因素的影响，与应雪琴等的研究结果相一致。 一项系统评价表明延续护理能够改善患者的肢体运动功能。 本研究通过组建多学科团队，建立了医院-社区-家庭支持系统，保障患者出院后得到连续的、协作性的照护。住院期间，脑心健康管理师通过系统性评估及强化健康教育，针对患者肢体功能障碍、吞咽障碍、言语障碍、认知障碍、营养风险等问题，协调多学科团队介入，使患者得到了专业的治疗；出院前，评估遗留康复问题及患者康复技能掌握情况，团队制订个体化的康复计划；出院后，通过社区医务人员上门指导及脑心健康管理师电话随访，确保了患者康复计划的执行。 脑心健康管理师通过与团队其他成员、社区工作人员、患者及家属三方紧密沟通联系，发挥了核心作用，也提升了患者对医护人员的信任度， 提高了患者康复的依从性，从而促进了患者功能结局的改善。

3.2 医院-社区-家庭三元联动模式改善AIS 血管内治疗患者卫生服务利用

本研究结果显示， 试验组患者出院后6 个月的急诊就诊例数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）； 试验组患者出院后6 个月的门诊就诊例数多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示试验组患者门诊随访依从性高于对照组，与刘晓青等的研究结果相一致。 医生通过患者随访，及时评估患者的康复情况，并给予针对性的指导，可提高患者对危险因素的自我管理，从而促进患者的康复，降低复发率。 因此，出院后如期随访是落实脑卒中患者二级预防的重要手段。 本研究通过电话随访、上门访视及微信群提醒等形式，提醒患者按时就诊，提高患者门诊就诊的依从性。 此外，通过专科医生下社区，充分发挥优质医疗资源下沉的优势， 使患者享有更便捷的同质化医疗服务。 与此同时，通过双向沟通机制，患者的健康问题和需求得到及时解决。 故本研究试验组急诊就诊次数明显低于对照组。 国内外研究已证实，延续照护能避免医疗资源浪费，降低患者再入急诊率。 本研究结果还显示，两组患者出院后6个月的再次住院例数比较，差异无统计学意义（P>0.05），这可能与随访时间短、样本量少有关。 因此，医院-社区-家庭三元联动模式可提高AIS 血管内治疗患者门诊随访依从性，保证二级预防落实，并提高医疗资源合理利用。

4 结论

本研究以脑心健康管理师为主导，建立多学科协作团队，通过院内-出院前-出院后三阶段，建立医院-社区-家庭支持系统，制定个体化康复计划，保证AIS血管内治疗患者二级预防的落实，改善了患者的功能恢复，提高了定期随访依从性，避免了医疗资源的浪费。 本研究由于样本量及研究场所的限制，以及AIS血管内治疗患者健康管理的长期需求，需今后加大样本量、延长随访时间，以及验证管理方案在其他医疗机构的适应性。