腹腔镜下袖状胃切除术对肥胖性2型糖尿病患者凝血系统、血清白脂素水平和糖脂代谢的影响

廖 平，秦 勤，杨晓兰，李明慧，张晓炜，汪艳丽，张 敏

(成都市第三人民医院 a.胃肠微创中心；b.肥胖科；c.入院处；d.呼吸科，四川 成都 610000)

最新流行病学显示，我国糖尿病患者以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)为主，目前普通人群T2DM的患病率高达11.2%，肥胖已成为引发T2DM高危因素，约90%以上T2DM患者存在肥胖或超重情况[1]。长期高血糖易引起T2DM患者发生心脏病、视网膜病变、脏器衰竭，而肥胖性患者血液具有高凝特点，可进一步增加心血管并发症发生风险[2]。腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)切割胃大弯垂直以缩小胃容量，因保留胃肠生理状态而受到临床广泛关注[3]。有研究指出，减重代谢手术作为外科治疗手段，是实现长期减肥的最有效方法[4]。我国应用减重手术时间不长，对LSG治疗肥胖性T2DM患者后凝血系统及各种生化指标影响的研究较少。本文分析行LSG手术前后患者凝血系统、血清白脂素水平及糖脂代谢水平，探讨LSG对肥胖性患者的影响，为临床制定合理减重方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年1月至2021年3月于我院行LSG的21例肥胖性T2DM患者临床病例资料，纳入标准：①年龄≥18岁；②确诊为T2DM[5]；③均为肥胖症患者[6]，体重指数(BMI)≥27.5 kg/m2；④T2DM病程≤15年；⑤病例资料完整。排除标准：①妊娠期糖尿病；②糖负荷下血清C肽水平低下；③凝血系统及肝、肾、胰腺功能严重异常；④合并循环系统、免疫系统、神经系统疾病或甲状腺功能亢进；⑤ LSG手术无法耐受者。21例患者中男12例，女9例；年龄30～64岁[(48.65±15.51)岁]；术前体重78～105 kg[(91.32±13.27)kg]；术前BMI 27.21～36.43 kg/m2[(32.76±3.82) kg/m2]，病程4～11年[(7.59±2.93)年]。患者及其家属均知情同意，本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法肥胖性T2DM患者术前均给予血常规检查、胸部X射线摄像、腹部彩色超声检查及电子胃镜。患者取平卧分腿位，全身麻醉后常规导尿及消毒后铺巾，手术步骤如下：于两侧锁骨中线前胸壁下缘的腹部分别放置5 mm及12 mm Trocar作为主操作孔，于脐下约1 cm处横向切开形成约1 cm穿刺孔，放置10 mm Trocar，剑突下放置5 mm Trocar作为辅助视野，保持气腹压力为13 mmHg。从胃大弯侧边中部靠近胃壁组织的位置用超声刀或电凝刀行约1 cm切口，完整游离胃壁后部同胰腺的粘连组织及血管。将36Fr管经口置入，利用腹腔镜垂直切割胃大弯胃壁及胃底部分，留下容积约60～80 ml“香蕉状”胃囊，取出切除胃组织，留置引流管，创面无出血后缝合切口。所有患者围手术期在肠道准备、预防感染、营养支持等方面所使用的药物基本相同。

1.3 观察指标①凝血系统：采集患者术前、术后1月及3月的外周静脉血2 ml，置于抗凝管中，采用全自动血液分析仪(Rayto，RAC-030)检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)水平；②血清asprosin：采集患者术前、术后1月及3月的外周静脉血3 ml，分离其血清，采用酶联免疫试剂盒(上海晶抗生物工程有限公司，JKSJ-2095)行免疫吸附法检测血清asprosin水平。③糖脂代谢：检测患者术前、术后1月及3月的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)，采用全自动生化分析仪(Beckman，AU680)检测手术前后患者的糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料给予正态及方差齐性检验满足要求，以均数±标准差表示，不同时间之间比较采用重复测量方差分析及t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后凝血系统及血清白脂素水平比较术后1月及术后3月患者的PT、APTT显著缩短，D-D水平均较术前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；FIB、血清asprosin水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 肥胖性T2DM患者手术前后凝血系统及血清白脂素水平比较

2.2 患者手术前后糖代谢指标比较术后1月及术后3月患者的各项糖代谢指标水平均较术前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 肥胖性T2DM患者手术前后糖代谢水平比较

2.3 患者手术前后脂代谢指标比较手术前后HDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1月及3月TC、TG水平均较术前低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 肥胖性T2DM患者手术前后脂代谢水平比较 (mmol/L)

3 讨论

肥胖症患者体内脂质过多造成代谢紊乱是诱发T2DM的重要原因[7]。T2DM患者病症可受肥胖状态影响，相较正常体脂T2DM患者，肥胖患者体内存在过多脂肪组织及游离脂肪酸，能够刺激TC、TG、脂肪因子生成过量，参与胰岛素拮抗作用，造成胰腺分泌功能障碍，抑制胰腺β细胞分泌胰岛素，破坏血糖平衡，最终致使T2DM发生[8,9]。近年来减重代谢手术缓解肥胖性T2DM得到临床广泛认可，LSG因操作简便、治疗效果可观成为常用手段[10]。

PT与APTT可反映机体凝血因子活性，二者水平明显降低提示高凝状态或血栓栓塞；FIB及D-D可作为纤维溶解活动被激活标志，其中D-D敏感性更高，常用于早期凝血功能监测[11～13]。本研究显示，相较于术前，患者术后1月、3月凝血时间显著缩短，D-D水平显著升高而FIB无明显差异，提示术后患者凝血功能异常，机体可能处于高凝状态。究其原因为：腹腔镜分离粘连组织可能损伤部分组织，且气腹造成静脉压力增高可损伤血管内皮，诱发应激反应，促使内源性凝血因子被激活，形成高凝状态，PT、APTT时长缩短[14]。LSG术后前期体内原有凝血因子被激活，无明显新增凝血因子导致FIB差异不大，而D-D是早期敏感指标，能及时反映机体凝血状态，可比FIB更早出现变化[15]。研究表明，肥胖影响凝血因子，促使血液凝固形成血栓，且腹腔镜LSG术后存在深静脉血栓并发症，可增加血栓形成风险，故及时监测凝血系统相关指标有助于预防血栓形成[16,17]。

血清白脂素作为新型脂肪因子，作用于纤维蛋白前体，空腹时可促使机体释放肝糖原[18]。有研究表明，血清白脂素与HDL-C分泌有关，相较于非肥胖性T2DM患者及健康人群，肥胖性患者血清白脂素水平呈高表达[19]。本研究显示，血清白脂素与HDL-C在术前、术后1月、术后3月无明显变化。分析原因可能为：心、肺、脾胃、肝脏等器官均含有脂肪组织，血清白脂素不全由胃肠脂肪组织分泌，即使LSG手术使胃部缩小、患者体重减轻，也并不影响总体血清白脂素水平[20]。另外，白脂素血清浓度还受糖脂代谢影响，血清白脂素与HDL-C在多重因素作用下可能无差异[21]。本研究还显示：患者术后1月及术后3月糖脂代谢指标水平均比术前低，说明LSG改善糖脂代谢效果良好。由于LGS主要通过减少进食量来达到减重目的，进食少致机体糖脂代谢减少，敏感指标相应降低，从而改善糖脂代谢紊乱。Murshid等[22]研究也表明，LSG对减肥和糖尿病有积极影响，肥胖性患者术后1年BMI及HbA1c水平均显著降低，这可能与胃底分泌的胃肠肽激素ghrelin减少有关，ghrelin作用于下丘脑，能引起饥饿感，刺激食欲，促进脂肪储存，而LSG切除胃底后可降低ghrelin水平，在一定程度上控制患者进食及糖脂代谢。

综上，临床采用LGS治疗肥胖性T2DM患者可明显改善患者糖脂代谢情况，但LGS易使凝血系统出现异常，术后血栓形成风险上升，需高度重视并长期检测血栓形成相关指标，及时预防或干预术后并发症发生。