NLR MAGE PNI预测解剖性肝切除术后并发腹腔感染的临床价值

陈建宇， 钟 扬， 刘 志， 谢 亮， 冷政伟

(川北医学院附属医院/川北医学院肝胆胰肠研究所肝胆外二科， 四川 南充 637001)

解剖性肝切除术是肝脏肿瘤最常用的治疗手段，随着外科技术的进步和围术期管理的改进，解剖性肝切除患者的死亡率明显降低[1]。但临床调查发现，解剖性肝切除术后患者仍存在较高的感染风险，其中腹腔感染是患者术后常见且严重的并发症类型，不仅延长患者住院时间，也直接影响患者术后生存质量[2,3]。因此，有效分析解剖性肝切除术后并发腹腔感染的危险因素，寻找有效的预测指标对该并发症进行预测具有重要临床意义。而现有研究[4]指出，中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)、预后营养指数(prognostic nutritional index，PNI)均与多种肿瘤患者术后感染及预后情况密切相关，二者或可成为解剖性肝切除术患者术后并发腹腔感染的预测指标，但目前缺乏相关研究。此外，还有研究[5]指出，腹腔感染患者机体稳态失衡，可能存在应激性高血糖，表现为血糖波动幅度增大，因此平均血糖波动幅度(Mean amplitude of glycemic excursions，MAGE)或许在一定程度上可评价患者感染状态并用于预测患者预后，但尚无MAGE在解剖性肝切除术患者术后并发腹腔感染中的情况报道。基于此，本研究分析解剖性肝切除术患者NLR、MAGE、PNI水平，评价三者在预测患者术后并发腹腔感染中的应用价值，为临床提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年10月至2021年10月于我院接受解剖性肝切除术的192例患者。纳入标准：于我院接受解剖性肝切除术，术中标本经病理学检查证实为肝细胞癌；初次接受手术治疗，术前未接受任何抗肿瘤治疗；美国麻醉医师协会分级Ⅱ～Ⅲ级；术前Child-Pugh分级A～B级；术前3d均有血常规、肝功能及血糖监测结果；对研究知情同意。排除标准：术中或术后24h内死亡；病灶向远处转移；存在其他部位肿瘤；合并心功能、肾功能衰竭；术前已存在全身感染或局部感染；合并血液性疾病、免疫系统疾病；有精神疾病史。192例患者术后均根据《医院感染诊断标准(试行)》[6]中腹腔感染标准，符合以下任意一项即出现腹腔感染：①腹腔引流管有脓性引流液或腹腔穿刺液脓性；②术后3d出现体温>38℃，白细胞计数≥10×109L-1并存在明显腹膜炎体征；③再手术或影像学检查显示腹腔内存在感染灶。

1.2方法：收集所有患者的临床资料，包括一般资料(性别、年龄、合并疾病等)、手术相关资料(疾病分级、手术时间、术中出血量等)及实验室检查指标(血常规、肝功能、血糖等)。在术前3d内进行血常规检查，并在术前24h内每2h检测一次血糖，根据患者血常规检查结果和血糖监测结果计算NLR、MAGE、PNI，公式如下：NLR=外周血中性粒细胞数/淋巴细胞数；MAGE=Σ(2次血糖差值的绝对值/血糖间隔时间)/(血糖监测次数-1)；PNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴细胞计数。

2 结 果

2.1两组患者一般资料和手术相关资料比较：感染组与未感染组合并糖尿病、手术时间、腹腔引流管留置时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料和手术相关资料比较n(%)

2.2两组患者术前NLR、MAGE、PNI比较：感染组患者术前NLR、MAGE、PNI均显著高于未感染组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前NLR MAGE PNI比较

2.3NLR、MAGE、PNI预测解剖性肝切除术后并发腹腔感染的ROC曲线：ROC曲线显示，NLR、MAGE、PNI预测解剖性肝切除术后并发腹腔感染的曲线下面积分别为0.825、0.957、0.914，截断点分别为2.35、0.83、43.79。见表3、图1。

表3 NLR MAGE PNI预测解剖性肝切除术后并发腹腔感染的价值

图1 NLR、MAGE、PNI预测解剖性肝切除术后并发腹腔感染的ROC曲线

2.4解剖性肝切除术后并发腹腔感染的多因素分析：以糖尿病(不合并=0，合并=1)、手术时间(<5h=0，≥5h=1)、腹腔引流管留置时间(<3d=0，≥3d=1)、NLR(<2.35=0，≥2.35=1)、MAGE(<0.83=0，≥0.83=1)、PNI(<43.79=0，≥43.79=1)为因变量，解剖性肝切除术后并发腹腔感染情况(未感染=0，感染=1)为自变量，进行Logistics回归分析，结果显示，糖尿病、手术时间、引流管留置时间、NLR、MAGE、PNI与解剖性肝切除术后并发腹腔感染有关(P<0.05)。见表4。

表4 解剖性肝切除术后并发腹腔感染的多因素分析

3 讨 论

腹腔感染即微生物入侵腹腔形成的临床常见危急重症，常发生于急性阑尾炎、急性胆囊炎等多种腹部疾病的术后，可引起全身炎症反应，甚至诱发脓毒性休克和死亡，威胁患者生命安全[7]。解剖性肝切除术即腹部手术，接受该手术治疗的患者为腹部肿瘤患者，而接受手术的腹部肿瘤患者，一方面会因肿瘤细胞恶性增殖使机体免疫力降低，另一方面会受手术操作的影响使机体腹腔封闭性屏障被破坏并出现组织创伤，这两方面的影响使得患者术后易受病菌侵袭而并发腹腔感染。因此，解剖性肝切除术患者是腹腔感染的高危人群，而明确解剖性肝切除术后腹腔感染的危险因素具有重要临床意义。

本研究分析192例解剖性肝切除患者资料发现，感染组与非感染组患者仅合并糖尿病情况、手术时间及腹腔引流管留置时间三项资料存在明显差异，而其他临床资料并无明显差异，与既往肿瘤患者的相关研究结果[8]相似，而差异项较非肿瘤患者术后腹腔感染的结果少[9]，这可能使因为肿瘤患者本身因肿瘤细胞的影响合并免疫抑制状态，使一部分腹腔感染的患者感染反映弱化，从而并不能完全表现出非肿瘤患者并发感染的常规特点，也因此，针对解剖性肝切除患者还需寻找有效的检测指标对患者术后并发腹腔感染情况进行预测。而近年研究[10]指出，作为反映系统性炎症反应的有效指标之一，NLR可作为判断多种实体肿瘤患者术后感染情况、预后情况的有效指标，为患者围术期管理提供参考。NLR即中性粒细胞与淋巴细胞的比值，其中，中性粒细胞可调节机体炎症和免疫反应，而机体出现炎症反应时，会普遍出现淋巴细胞凋亡，因此，NLR可有效反映机体炎症状态。除炎症状态外，健康人的血糖受精密的调控，血糖波动小，手术患者、感染患者则常表现有应激性高血糖，而机体高血糖的环境又为细菌生长繁殖提供了有利条件[11]。因此，有研究[12]指出，通过监测患者血糖波动情况能够了解手术患者感染情况并预测预后，但尚无在解剖性肝切除术后腹腔感染的相关研究。此外，肿瘤患者的肿瘤细胞恶性增殖，需要大量消耗机体营养，当机体无法提供足够营养时，肿瘤细胞对机体的破坏加剧，造成机体免疫力低下，更有利于细菌生长繁殖而导致感染，因此，监测肿瘤患者营养状况也成为了临床评价其感染状况和预后的一个新方向。PNI是基于与机体营养状况、肝脏储备功能相关的血浆白蛋白水平及与机体炎症和免疫状态相关的淋巴细胞计数得出的的指标，可综合反映机体营养状态，且容易获取，计算简便。郭孟刚[13]等学者研究指出，PNI与食管癌病人术后感染等并发症相关，可用于评估患者预后。本研究中，感染组患者NLR、MAGE、PNI水平较未感染组均更高，经ROC曲线分析显示，NLR、MAGE、PNI预测解剖性肝切除术后并发腹腔感染的曲线下面积分别为0.825、0.957、0.914，具有良好评估效能。而根据ROC曲线所得截断点，将三个检测指标与合并糖尿病、手术时间、腹腔引流管留置时间纳入logistics回归分析显示，NLR>2.35、MAGE>0.83、PNI>43.79、合并糖尿病、手术时间≥5h、引流管留置时间≥3d与解剖性肝切除术后并发腹腔感染有关，NLR、MAGE、PNI水平过高分别对应机体炎症状态、高血糖应激状态和营养缺乏状态，均与机体感染的发生、发展密切相关；糖尿病即患者机体处于持续的高血糖环境，有利于微生物侵袭出现感染；手术时间过程一方面增加了腹腔脏器与空气接触的时间，另一方面也容易造成组织缺血缺氧而导致机体凝血紊乱，使机体免疫力进一步下降，利于感染的发生；腹腔引流管留置时间过长同样增加了腹腔内部与外界的接触，也说明患者渗出液较多，为细菌生长繁殖提供了有利条件。

综上所述，临床应重点关注合并糖尿病、手术时间和腹腔引流管留置时间过长的解剖性肝切除患者，并可通过检测NLR、MAGE、PNI水平预测患者术后并发腹腔感染。