社区精细化管理在2型糖尿病患者管理中的应用价值研究

王慧，卢姣，汪红艳，牛丽芸

深圳市宝安区石岩人民医院公共关系科，广东深圳 518108

我国糖尿病发病率在社会经济高速发展的背景下出现逐年升高的态势。相关统计资料显示，近年来成人糖尿病患病率在我国高达11%左右[1]。目前2型糖尿病属终身性疾病,尚无根治该病的药物，在疾病持续进展中容易引起各种并发症，主要累及心血管、肾脏、眼睛及神经等器官组织，严重威胁其生命安全[2]。相关研究指出，自我行为管理是否良好对患者血糖控制效果产生直接影响，而良好的行为管理还会降低发生各类并发症的风险[3]。因此，对糖尿病患者采取科学的管理措施以促使其自我管理水平不断提升具有重要的现实意义。糖尿病精细化管理属于一种综合管理模式，可对患者实施系统化、立体化、全方位的社区管理[4]。本研究选取2020年6月—2021年6月深圳市宝安区石岩人民医院收治的212例2型糖尿病患者为研究对象，观察社区精细化管理模式的干预效果，并评价其在优化患者血糖控制效果及提升糖尿病相关知识掌握等方面的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院212例2型糖尿病患者为研究对象，随机分为对照组和研究组，各106例。对照组患者男女比例为64∶42；年龄35～81岁，平均（65.24±9.17）岁；病程3～11年，平均（6.37±1.12）年。研究组患者男女比例为67∶39；年龄37～80岁，平均（64.91±8.82）岁；病程3～12年，平均（6.41±1.26）年。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：与WHO糖尿病相关诊断标准相符[5]；患者或家属对本研究知情同意；确诊为2型糖尿病；无认知障碍。排除标准：合并呼吸道、泌尿道、胃肠道、皮肤等组织器官感染患者；合并肺结核患者；合并原发性或继发性肾脏疾病患者；合并血液病、肝炎、恶性肿瘤及自身免疫性疾病等患者；合并严重精神类疾病患者；脑血管意外急性期患者；合并严重眼底病变、心衰、糖尿病足等糖尿病严重并发症患者；存在语言、沟通能力障碍患者；预期生存时间不足1年患者。

1.3 方法

对照组实施基本模式管理。患者在非固定的常规门诊配药后，由门诊医生对其进行常规健康宣教，如嘱咐患者主动控制饮食，积极进行适当的体育运动，定期对其血脂、血压及血糖等指标进行随访，监测各项肾功能指标。

研究组实施社区精细化管理。①组建以家庭医生为主导的“全-专团队”，即综合医院内分泌专家与社区全科医师共同参与对糖尿病患者的健康管理团队，促使糖尿病防治技能提升，内分泌专家每月对患者实施一次随访，直接参与对糖尿病患者的指导工作，实现全程连续管理。针对糖尿病健康知识定期开展专题讲座，坚持患者药物治疗与行为干预并重，构建综合医院与社区卫生服务中心双向转诊体系，针对HbA1c水平＞9%或出现严重并发症的2型糖尿病患者迅速转诊到内分泌科诊治，患者经治疗病情稳定后再回到社区接受连续服务。②日常管理。门诊在诊疗之余每月开展1次健康知识讲座，每间隔3个月对血糖、糖化血红蛋白等指标进行1次随访并测量其体质量，每间隔6个月检测血脂谱、肝肾功能等指标，并结合各项检测评估结果对患者实施分类干预，详细填写随访卡。针对病情稳定的患者一次性开具门诊长处方（用药2～4周）。③构建医患互动平台。嘱患者关注社康站微信公众号，定期在公众号上发送健康教育资讯，为患者推送服务站点固定电话、家庭医生联系电话，保持护患之间沟通畅通。④为患者制订个体化饮食指导、体育运动方案，并引导其积极参与自我管理小组活动，在活动期间实施同伴教育。

1.4 观察指标

①通过调查问卷评估两组对糖尿病相关知识掌握情况，包括糖尿病基础知识、运动相关知识、低血糖相关知识、血糖监测知识、并发症相关知识、口服药相关知识及饮食相关知识，总评分为100分。其中分数85～100分为优，60～84分为良，＜60分为差，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%[6]。②通过本院自制调查表评估患者对治疗依从率，总评分100分，其中分数90～100分为完全依从，60～89分为部分依从，＜60分为不依从，总依从率=（完全依从例数+部分依从例数）/总例数×100.00%[7]。③准确监测两组干预前后的空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）血糖水平并比较。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者掌握糖尿病相关知识优良率比较

研究组掌握糖尿病相关知识优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者掌握糖尿病相关知识优良率对比［n（%）］

2.2 两组患者治疗依从率比较

研究组治疗总依从率较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗依从率对比［n（%）］

2.3 两组患者各项血糖水平比较

干预前，两组FPG、2 hPG、HbA1c血糖水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组FPG、2 hPG、HbA1c血糖水平均较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者各项血糖水平对比(±s)

表3 两组患者各项血糖水平对比(±s)

注：与干预前相比，*P＜0.05

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3 讨论

随着大众生活习惯及饮食习惯的不断变化，糖尿病、肥胖等代谢性疾病在我国发病率日益提升，同时发病患者群体日趋年轻化[8]。国内相关统计资料显示，2020年我国糖尿病患者高达1.3亿，在全球范围内是糖尿病发病率最高的国家[9]。因2型糖尿病患者自我管理能力相对较差，且难以主动改变不良的饮食生活习惯，而临床医师对2型糖尿病患者的管理也常局限于常规的门诊健康教育，欠缺社区对患者规范化、持续性的系统管理，对2型糖尿病的控制率及管理率长期存在管理不良的情况[10]。因此，探索针对2型糖尿病患者综合性、紧密型的社区精细化管理分外重要。

本研究中，研究组掌握糖尿病相关知识的优良率、治疗总依从率分别为97.17%、98.11%，对照组分别为88.68%、89.62%，研究组掌握糖尿病相关知识的优良率、治疗总依从率均较对照组更高（P＜0.05）；两组干预后FBG、2hBG、HbA1c血糖水平均较干预前有所改善，且研究组各项血糖水平均较对照组更低（P＜0.05）。提示在2型糖尿病患者中实施社区精细化管理可优化其对糖尿病相关知识的掌握程度，有效提升治疗依从率，进而改善血糖控制效果。分析原因在于通过建设以家庭医生为主导的全-专团队，能够进一步强化慢性病管理中家庭医生的角色定位，有效提升患者依从性。而家庭医生团队经过内分泌专家的全方位培训及指导后，能够促使社区医护人员诊治、管理糖尿病的能力大幅度提升[11-12]。2型糖尿病患者在社区中与家庭医生服务签约，可构建系统化、全程化、个性化的综合医院专科医生-社区全科医生的规范化健康管理体系和网格化服务网络，对社区2型糖尿病患者开展精细化管理，推动慢性病防治领域中分级诊疗的有序开展，促使2型糖尿病患者自我健康管理水平及对糖尿病相关知识知晓程度的同步提升，这对预防糖尿病并发症并长期稳定血糖水平而言具有非常重要的意义[13]。构建以家庭医生为主导的全-专团队，将社区护士、家庭医生、综合性医疗机构、公共卫生人员的协同作用有效发挥，各组织人员之间的良好合作，能够有效促进对2型糖尿病患者开展更高效的综合管理，促使社区对高脂血症、糖尿病、肥胖等常见内分泌科整体诊疗能力的提升，护士每周开展家庭随访对患者实施个性化指导，定期梳理筛查控制不良的患者，并及时反馈给家庭医生，进行追踪随访[14]。同时通过下沉优质医疗资源到社区，带动社区糖尿病专病建设，同质化、规范化开展社区糖尿病门诊诊疗工作，进一步促进患者体重、血脂、肝肾功能等各项临床指标的改善，实现改善预后、预防并发症并提高生活质量的目的[15]。

综上所述，糖尿病精细化管理可提升2型糖尿病患者对糖尿病知识掌握正确率、服药依从性，更有效地改善2型糖尿病患者血糖水平，具有推广价值。