舒芬太尼联合瑞芬太尼麻醉诱导用于内镜黏膜下剥离术的效果

应晓丹

河南商丘市第一人民医院疼痛科 商丘 476100

随着内镜和超声内镜检查项目的推广应用，消化道早期肿瘤及黏膜下肿瘤的检出率已得到大幅度提升，同时内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosaldissection,ESD)治疗因具有创伤轻、并发症风险低、术后恢复时间短等优势已成为消化道早期肿瘤的常用治疗术式之一[1-2]。由于ESD的操作难度较大，时间较长，患者的不适及ESD伤害性刺激，会引起机体的应激反应而影响手术顺利进行和治疗效果，故需在全麻下实施，以保障手术成功、防止发生相关并发症和促进患者康复[3-4]。本研究拟评价舒芬太尼联合瑞芬太尼麻醉诱导用于ESD的效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。择期行ESD患者70例。 纳入标准：(1)年龄22～74岁，ASAⅠ～Ⅲ级。(2)符合静吸麻醉和ESD的适应证[5]。排除标准：(1)伴有心、肝、肾严重功能不全及血液、内分泌等系统疾病。(2)存在恶性肿瘤或严重感染性疾病患者。(3)对舒芬太尼、瑞芬太尼药物过敏，以及长时间服用镇痛药物的患者。按随机数字表法分为舒芬太尼麻醉诱导组(S组)和舒芬太尼联合瑞芬太尼麻醉诱导组(S+R组)，各35例。

1.2方法患者入室后开放外周静脉通路，监测无创血压(NBP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心率(HR)等生命体征。S组：依次静注咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚(批号：HJ20160427，B.Braun Melsungen AG)1 mg/kg、依托咪酯(批号：HJ20160234，B.Braun Melsungen AG)0.15 mg/kg、舒芬太尼(批号：H20054172，宜昌人福药业有限责任公司)0.4 μg/kg、顺阿曲库铵[批号：H20060927，上药东英(江苏)药业有限公司/上药东英(江苏)药业有限公司]0.1 mg/kg麻醉诱导。S+R组联合瑞芬太尼(批号：H20030199，宜昌人福药业有限责任公司)1μg/kg行麻醉诱导。2组患者均吸入1%～2%七氟烷行麻醉维持。手术结束时停用上述麻醉药物，将患者送入麻醉恢复室待意识恢复及拔管后返回病房。

1.3观察指标(1)麻醉诱导前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管后1min(T2)、拔管时(T3)患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。(2)拔管时间、苏醒时间、恢复室留观时间。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2各时点的MAP、HR水平T0时2组患者的MAP、HR水平差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3时，S+R组患者的HR水平低于S组，T1、T3时的MAP水平高于S组， T2时的MAP水平低于S组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时点的MAP、HR水平比较

2.3拔管时间、苏醒时间及恢复室留观时间S+R组患者的拔管、苏醒及恢复室留观时间均短于S组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者拔管、苏醒及恢复室留观时间比较

3 讨论

ESD属于侵入性操作，手术器械繁多，技术难度高，影响术中血流动力学的稳定性，易出现心血管不良等风险，因此做好全身麻醉及麻醉诱导的用药选择和方式是降低术中机体各项应激反应，确保手术成功和患者术后迅速恢复的重要保证。

舒芬太尼、瑞芬太尼均是常用的全身麻醉用药。其中舒芬太尼用于麻醉诱导中具有镇痛效果理想，维持时间持久等特点；但存在半衰期长和呼吸抑制及苏醒延迟等不良反应，单独使用效果一般。本研究对行ESD治疗的患者在静吸全麻中采用舒芬太尼联合瑞芬太尼实施麻醉诱导，并与采用舒芬太尼行麻醉诱导的患者进行比较。结果显示，T1、T2、T3时，S+R组患者的HR水平低于S组，T1、T3时的MAP水平较高于S组，T2时的MAP水平低于S组，差异均有统计学意义。且与本组T0时各项指标波动水平更小，同时S+R组患者的拔管时间、苏醒时间，以及恢复室留观时间均较短于S组，差异有统计学意义。说明舒芬太尼联合瑞芬太尼麻醉诱导能够稳定ESD治疗中患者的血流动力学指标水平，机体心血管应激反应轻，有利于促进患者术后恢复和苏醒。其原因为：(1)瑞芬太尼、舒芬太尼同为阿片类受体激动剂，通过与阿片受体有效结合发挥良好的镇痛效能。其中瑞芬太尼结构中的酯键能够被非特异性酯酶催化分解，对肾上腺髓质产生影响使其分泌功能得到抑制，因而能够较好地维持ESD术中患者的血流动力学水平的稳定性。(2)舒芬太尼的代谢产物亦存在一定药理活性，能维持较长时间残余效应，有助于缓解患者术后的疼痛程度；而瑞芬太尼代谢通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，对肝、肾功能影响小，且绝大部分代谢后经尿排泄，代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4 600，因此对心血管应激反应较轻微。(3)瑞芬太尼在人体内1 min就能够达到有效浓度，起效快，作用持续时间仅5～10 min，体内无蓄积，维持时间较短，可加快患者苏醒进程[6-7]。

综上所述，在接受ESD治疗的患者中实施舒芬太尼联合瑞芬太尼进行麻醉诱导，与单独应用舒芬太尼相比，由于瑞芬太尼可控性好，能够持续给药无蓄积而不损伤肝肾功能[8-9]，因此患者术中血流动力学更稳定，因此能够减轻机体的心血管应激反应程度，利于患者术后早期苏醒和顺利恢复。