改良经跗骨窦小切口复位钢板内固定治疗跟骨骨折临床价值研究

张利业

河南台前县人民医院骨科 台前 457600

跟骨骨折常因高处坠落伤所致，其中85%～90%属于关节内骨折，好发于青壮年人群且治疗存在一定的难度[1]。因跟骨解剖复杂，加之骨折导致跟距关节严重受损，引发粘连与僵硬，常遗留持久畸形、关节面不平整以及足跟高度丢失，易导致创伤性关节炎的发生，严重影响患者步行功能及生活质量[2]。本研究通过对82例行切开复位钢板内固定治疗的跟骨骨折患者的临床资料进行分析，以探讨改良经跗骨窦小切口复位钢板内固定的临床应用价值及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-03—2020-01台前县人民医院骨科行切开复位钢板内固定治疗的82例跟骨骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)经X线等影像学检查诊断Sanders分型中Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折。(2)均为新鲜单侧骨折，符合本研究中的相关手术指征。(3)临床资料完整。排除标准：(1)合并严重高血压、心脏病，以及神经、精神、免疫、血液等系统疾病和恶性肿瘤者。(2)存在其他手术与麻醉相关禁忌证者。依据不同手术切口分为改良经跗骨窦小切口组(改良组，42例)和外侧“L”形切口组(外侧组， 40例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料

1.2方法患者入院后抬高患肢，外敷冰袋、静脉应用消肿药，待肿胀消退后实施手术。选择腰硬联合麻醉，患者取健侧卧位，上止血带，常规消毒、铺巾。于大腿中上段放置气囊气血带(压力40 kPa)。外侧组：在外踝上方约4 cm做纵切口，于外踝下方约2.5 cm外侧皮肤和足底皮肤相交位置呈120°弧形折转，后向前至第5跖骨基底至跟骨外侧壁位置。显露骨折与跟骰、跟距等关节，复位骨折、距下关节及关节面、恢复Bohler角。将距关节面作模板对跟骨后关节面予以复位。选择合适型号跟骨钢板预弯后紧贴跟骨外侧皮质放置在骨折处固定。酌情将骨条内置，螺钉固定碎裂各骨块，全层缝合切口。改良组[3]：于外踝尖下1.5 cm处做4 cm横切口，依次切开。游离腓肠神经,腓骨长、短肌腱。切开部分腓骨肌下支持带、跟距骨间韧带、跟距关节囊。将跟骰关节面复位后跟骨、骰骨均予以克氏针临时固定。切除部分跗骨窦脂肪垫，暴露跟骨各个关节面和跟骨沟。对塌陷的骨块应用2枚克氏针(1.5 mm)予以撬拨复位，恢复Bohler角、Gissane角，平整距下关节面，应用克氏针临时固定。由跟骨结节后下方向后关节面钻入斯氏针，经足背远端双向推挤，恢复足纵弓，对跟骨予以横向挤压恢复其宽度。穿过腓骨长、短肌腱下，放置解剖型锁定钢板。跗骨窦鳍、足底鳍锁定螺钉孔置钉，固定跟骨前突复位。载距突仰角锁定螺钉孔置钉，保持骨折端稳定。将克氏针拔除并冲洗术区后逐层缝闭切口。术后2组患者均去枕平卧4～6 h，将患肢抬高30°。隔天换药，常规应用抗生素预防感染。根据患者实际状况予以踝关节无负重功能锻炼。术后2周可适当下床无负重活动。术后8～12周可酌情扶拐下地行负重行走。6～9个月内避免重体力劳动。

1.3观察指标及效果评价(1)手术时间、手术出血量、骨折愈合时间。(2)并发症：创伤性关节炎、皮缘坏死、感染等。(3)术前,术后1个月、3个月、6个月依据AOFAS踝-后足评分量表(AOFAS)评估踝关节功能：分值范围0～100分，分值越高则踝关节功能越好。

2 结果

2.1手术情况及骨折愈合时间改良组的手术时间、手术出血量、术后骨折愈合时间均明显短(少)于外侧组。差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术情况及骨折愈合时间比较

2.2并发症改良组患者的并发症发生率低于外侧组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

2.3AOFAS评分2组患者术前AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月、3个月、6个月2组患者的AOFAS评分均逐渐升高，其中改良组患者均高于外侧组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 比较2组患者手术前后的AOFAS评分分)

3 讨论

跟骨骨折属于骨科临床中较为常见的一种复杂性骨折，在遭受外力时极易发生骨折，若治疗方法不当，可引发跛行、平足、足跟处顽固性疼痛等多种并发症，严重影响患者的日常生活[4-5]。手术是目前临床治疗跟骨骨折的主要方式，有切开复位内固定术、跟骨成形术、外固定术、关节融合术，以及关节镜手术等。外侧“L”形切口钢板内固定术因具有可清晰显露骨折线、减轻对腓肠神经的医源性损伤、术野清晰，以及便于内置钢板螺钉等优势，已成为常用的手术方法。但其对关节面的显露较为困难，对跟骨外侧处的血供破坏较大，极易引发切口边缘坏死等多种并发症，影响预后效果[6-7]。

随微创技术在跟骨骨折治疗中逐渐开展，经跗骨窦微创小切口入路已广泛应用于跟骨骨折的手术。本研究通过对82例行切开复位钢板内固定治疗的跟骨骨折患者的临床资料进行分析，结果显示，改良组患者各项手术治疗指标及术后1个月、3个月、6个月的踝关节功能AOFAS评分均优于外侧组，差异均有统计学意义。其主要原因为：(1)改良经跗骨窦小切口能够直接显露距下等关节面，便于直视下实施复位内固定等操作，提高手术精准性及减少相关并发症风险。(2)对跟骨局部软组织和外侧血运损伤较小，加之跗骨窦周围血管分布相对较为密集，易形成侧支循环，故可促进术后踝关节功能的顺利恢复，减少并发症风险，安全性得到进一步提高[8]。

综上所述，与传统外侧“L”形切口比较，对跟骨骨折患者实施改良经跗骨窦小切口复位钢板内固定术可缩短手术时间、减少术中出血量和并发症发生风险，从而促进骨折的早期愈合和踝关节功能的顺利恢复，值得进一步完善和在临床广泛开展。