侧后路经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床效果观察

赵利升

河南孟津县人民医院骨科 孟津 471100

腰椎间盘突出症(Lumber disc herniation，LDH)为骨科临床的常见病，对反复发作的严重腰腿疼痛患者，若经规范非手术治疗无效，且病情逐渐加重而影响日常工作和生活者应给予手术治疗[1-2]。后路椎板间开窗髓核摘除术和侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)均为临床治疗LDH患者的常用术式[3-4]。但术中易造成椎旁肌肉组织损伤及韧带剥离，影响术后脊柱稳定性。本研究通过对84例行手术治疗的LDH患者的临床资料进行分析，以探讨侧后路PTED治疗LDH患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-04—2021-09我院骨科收治的84例LDH患者的临床资料。纳入标准：(1)均经腰椎正侧位X线摄片、腰椎MRI、腰椎间盘CT等影像学检查结果确诊。(2)均为单节段腰椎间盘突出。排除标准：(1)腰椎间盘感染性病变、重要血管神经损伤、复发性LDH、血液系统疾病、免疫功能缺陷、严重脊柱侧凸、极外侧型LDH等患者。(2)严重心肺等功能不全及恶性肿瘤患者。根据不同手术方法分为侧后路PTED组(PTED组)和后路椎板间开窗髓核摘除术组(对照组)，各42例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法PTED组：患者取俯卧位，悬空腹部，充分暴露腰背部。C型臂X线机正侧位透视，准确定位病变部位及穿刺点。局麻下由C型臂X线机透视引导将22 G穿刺针穿刺进入目标椎间盘内，注入美兰溶液染色髓核组织。退出穿刺针芯，插入导丝；穿刺点作约0.8 cm皮肤切口，逐级置入导棒、扩张导管。利用三级环锯打磨关节突，扩大椎管及椎间孔，留置7.5 mm直径工作管道，置入椎间孔镜。蓝染髓核和突出间盘组织分别应用髓核钳和抓钳摘除，将黄韧带、神经根及后纵韧带等组织充分显露。以双极射频消融椎间盘内残余髓核组织。仔细探查椎管及神经根管，充分松解神经根，撤出工作管道，逐层缝合切口。对照组：硬膜外麻醉，患者取俯卧位，作后正中5 cm切口，依次切开、分离，显露深筋膜。沿椎管、棘突侧缘剥离骶棘肌，暴露关节突及上下椎板。枪状钳咬除椎板开窗，尖刀及枪状钳去除硬膜外黄韧带，显露硬脊膜囊及神经根。神经拉钩向内侧牵拉硬脊膜、神经根，将突出的椎间盘组织充分暴露。应用尖刀将纤维环及后纵韧带切开，取髓核钳摘除椎间盘内的变性髓核组织。探查椎管及神经根管，神经根予以充分松解，无活动性出血后术区应用生理盐水冲洗，置管引流，逐层缝合切口。

1.3观察指标及效果评价(1)术中情况及术后临床指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间。(2)并发症：脊柱不稳、切口感染、一过性麻痹。(3)腰椎功能：手术前及术后3个月时，采用JOA量表评价腰椎功能，最高分为29分。JOA分值越高表示腰椎功能越好。(4)术前和术后第1天、第3天、第7天、1个月时，采用视觉模拟评分法(VAS)评分评价患者的疼痛程度：分值范围0～10分，分值越高说明患者疼痛程度越重。

2 结果

2.1术中情况及术后临床指标PTED组患者的手术时间长于对照组，但术中出血量更少，术后住院时间更短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的术中情况及术后临床指标比较

2.2并发症发生率PTED组患者的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

2.3JOA评分术前PTED组患者的JOA评分为(13.30±1.29)分，对照组为(13.25±1.31)分，差异无统计学意义(t=0.176，P=0.861)。术后3个月时PTED组患者的JOA评分为(22.13±2.51)分，高于对照组的(18.89±2.66)分，差异有统计学意义(t=3.969，P<0.001)。

2.4VAS评分术前2组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天、第3天PTED组患者的VAS评分低于对照组(P<0.05)，术后第7天、1个月时，2组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后的VAS评分比较分)

3 讨论

初次发病、病程较短的LDH患者经过充分休息后症状可自行缓解，以及存在全身疾病及局部皮肤疾病不宜实施手术的LDH患者采用非手术保守干预。但对于病程较长，症状重且反复发作等患者，在排除相关禁忌证外，均应实施手术治疗[5-6]。后路椎板间开窗髓核摘除术治疗LDH，在直视下剥离骶棘肌，具有术野清晰、操作简单等优势，可有效缓解神经根压迫症状。但术中需对硬膜囊、神经根进行牵拉，方可显露突出物，易引起神经根损伤、硬膜囊破裂而影响手术治疗效果[7]。近年来随着内镜技术不断发展完善，侧后路PTED逐渐广泛应用于临床。侧后路PTED在椎间孔镜辅助下进行椎间盘周围肉芽组织及纤维环裂隙热凝，对腰椎结构破坏较小，符合现代外科的微创理念[8-9]。本研究结果显示，侧后路PTED的术中出血量、并发症、术后住院时间及VAS评分等指标，均显著优于后路椎板间开窗髓核摘除术。效果肯定且安全性高。其主要原因为：(1)术中通过建立解剖工作通道在摘除退变髓核的同时，切除了椎间盘突出部，而达到脊髓、神经根直接减压目的。(2)无需切除椎板、剥离韧带及肌肉，可最大程度维持脊柱的正常解剖结构及生物力学稳定性，有助于患者术后腰椎功能恢复[10-11]。(3)术中利用射频修复受损纤维环，可减少术后神经根粘连和椎管内瘢痕的形成等，还可将椎间盘去神经化，消融纤维环裂隙内神经终末感受器，最大程度减轻了患者术后的疼痛程度[12]。(4)腰椎间盘突出症术后易出现脊柱不稳、一过性麻痹等并发症，影响腰椎功能的恢复效果及生活质量。侧后路PTED术中仅需对少量脊柱骨质进行咬除，能减少腰椎旁软组织、肌肉损伤；在进行减压操作时，仅打开部分黄韧带，能有效保留脊柱稳定性，且并发症少和恢复快。