42例小儿会阴部皮肤损伤临床特征分析

苑思彤 田广超 王登辉 崔梦杰 楚向阳 范应中

郑州大学第一附属医院小儿外科 郑州 450052

小儿阴茎等会阴部皮肤损伤是小儿外科最常见的急症之一。 幼儿及学龄前阶段小儿因其自我保护意识差且处于对外界事物的初始认知阶段，因此小儿外伤十分常见，其中小儿会阴部皮肤各类型的损伤则是小儿泌尿外科较常见急症之一。目前国内外尚缺乏对其发生率及其他流行病学特点的研究资料，因此开展此类研究十分必要[1-2]。本科室自2019-01—2021-01共收治阴茎皮肤损伤患儿42例，囊括严重感染、动物抓咬、钝性磕碰、锐器切割、他人击打、包皮嵌顿等多原因所致之损伤。本文通过回顾性分析该42例患儿临床资料，提出对于小儿会阴部皮肤损伤进行分度，同时探讨各度损伤的修复方法，以提高临床小儿外科医师对于小儿阴茎皮肤损伤修复的诊治经验。

1 资料与方法

1.1一般资料将2019-01—2021-01以“会阴部外伤”为主诉前来本院就诊的42例患儿选为研究对象，按年龄进行分组(0.5～10岁，平均4.50岁)，≤1岁1例，>1岁且≤3岁16例，>3岁25例。按照外伤病因进行以下分组，他人脚踢致阴茎并阴囊皮肤挫伤3例、阴茎皮肤挫伤并包皮系带撕裂1例；玩耍磕碰钝性物体(电线杆、树木等)致阴茎皮肤挫伤7例；摔倒擦碰致单纯包皮系带挫伤1例、包皮系带并阴茎皮肤挫伤9例、阴茎皮肤挫裂伤3例、阴茎皮肤挫裂并系带离断1例、阴茎皮肤部分撕脱1例；玻璃碎片“倒V形”切割阴茎背侧皮肤1例；父母上翻包皮致包皮口撕裂5例、包皮嵌顿并水肿2例；猫爪抓伤1例；小型犬咬伤致阴茎皮肤局部撕裂1例、局部撕脱1例；手淫致包皮系带严重撕裂1例；电动自行车车把砸碾致阴茎背侧皮肤撕脱合并阴囊皮肤挫伤1例；外院隐匿性阴茎术后包皮内板及远端阴茎皮肤严重感染并腹侧中部转移皮瓣坏死1例；电动三轮车车轮碾压阴茎皮肤几近完全脱套并阴囊皮肤大部分撕脱及双侧睾丸外露1例；玩耍坠碰椅背致阴茎腹侧皮肤撕脱并左侧阴囊皮肤挫裂合并左侧睾丸破裂Ⅱ°(美国创伤外科协会AAST睾丸损伤分级)1例。所有病例的就诊时间40 min～10 d。外伤患儿均及时给予破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白注射，动物抓咬患儿同时联合肌注狂犬病疫苗。

1.2损伤分度本文据本研究组42例患儿损伤原因、程度、部位及修复方法等临床资料并复习国内外相关文献提出小儿会阴部皮肤损伤分度建议，见表1。

表1 小儿会阴部皮肤损伤等级分度临床表现及修复方法

1.3治疗方法据表1中42例患儿阴茎皮肤损伤具体分度采取个体化治疗方案。Ⅰ°20例患儿均采取保守治疗，Ⅱ°～Ⅳ°22例行清创后手术治疗。Ⅱ°行原位缝合术6例、包皮环切术5例、改良包皮环切+系带成形术2例、原位缝合+改良包皮环切+系带成形术1例，Ⅲ°行阴茎包皮皮瓣转移阴茎成形术2例、嵌顿包皮松解+包皮环切术2例、阴囊中缝皮肤岛状皮瓣修补术1例，Ⅳ°行阴囊中缝皮肤岛状皮瓣修补术1例、复合皮瓣(左侧带蒂阴囊皮瓣修补+包皮皮瓣转移)成形术+双侧睾丸探查1例、背侧包皮皮瓣转移修补1例。并进行门诊随访6～18个月。

1.3.1 保守治疗 Ⅰ°中20例均无活动性出血或出血经局部压迫可自行止血。院外给予口服头孢类抗生素预防感染，嘱家长每日应用碘伏常规局部消毒并轻柔上翻阴茎包皮直至阴茎头外露。对于包皮内板及包皮系带挫伤者，为了避免自主排尿时尿液刺激创面，造成患儿不适及局部感染加重给予留置双腔尿管5～7 d。

1.3.2 手术治疗 均在全麻下行清创术，不同分度采取个体化手术方式如下：(1)Ⅱ°中者行撕裂皮瓣皮缘原位缝合。精细组织剪裁除少量皮缘组织至新鲜出血处直接应用6-0可吸收线原位缝合。(2)Ⅱ°中阴茎皮肤撕裂部位面积较小、且位于冠状沟近端0.5 cm之外的包皮内外板或阴茎皮肤者，行包含有撕裂皮瓣的包皮或阴茎皮肤的包皮环切或改良包皮环切术(将含有此撕裂部位的整周的阴茎皮肤做环切)[1-2]。(3)Ⅱ°中合并有包皮系带重度撕裂或离断者，在行包皮环切术的基础上行系带成形术。卵圆刀于包皮系带近端横行切开后应用6-0可吸收线纵行缝合，撕裂或离断部位系带同样行纵行缝合，使系带延长并成形至无张力[3-5]。(4)Ⅲ°中包皮上翻导致包皮嵌顿且无法手法复位者，注射器针头于包皮水肿明显处穿刺并挤压，使水肿减张后应用高频针状电刀于嵌顿狭窄环背侧在尽量避免过度损伤包皮内板的前提下切开狭窄环，使嵌顿包皮得到松解，继而行包皮环切术。(5)Ⅲ°中阴茎皮肤撕裂缺损面积较大或多部位致无法直接对位缝合者，阴茎包皮皮瓣转移阴茎成形术。自冠状沟下约1cm处环形切开包皮内板，将阴茎皮肤及皮下组织深达Bucks筋膜脱套至阴茎根部，精细组织剪于背侧包皮中部纵向裁开，向腹侧皮肤缺损处设计合适转移皮瓣包绕，裁剪多余不规则皮肤，使阴茎皮肤成形时可无张力缝合6-0可吸收线缝合切缘成形阴茎。背侧皮肤缺损操作类推于腹侧者。(6)Ⅲ°中1例患儿阴茎皮肤脱套伤，仅背侧部分皮肤未完全撕脱，腹侧皮肤自根部撕裂并部分缺失且腹侧残留皮肤皮缘蜷缩血运差，行阴囊中缝皮肤岛状皮瓣修补术。将剩余阴茎皮肤深达Bucks筋膜脱套至阴茎根部，测量腹侧阴茎皮肤缺损面积，以阴囊中缝为转移皮瓣中线设计类矩形皮瓣，仔细分离阴囊纵隔血管丛形成阴囊中缝皮肤纵隔血管丛岛状皮瓣覆盖于阴茎腹侧皮肤缺损处，呈锯齿状裁剪阴囊中缝皮瓣及阴茎残留皮肤皮缘，6-0可吸收线无张力缝合，阴囊中部应用创面两侧皮肤基底部游离形成皮瓣后直接对位缝合封闭。(7)Ⅳ°中1例电动三轮车车轮碾压致阴茎皮肤几近完全脱套合并阴囊皮肤大部分撕脱及双侧睾丸外露患儿术中探查双侧睾丸无破裂，精索无离断。行复合皮瓣(左侧带蒂阴囊皮瓣修补+背侧包皮皮瓣转移)成形术。应用精细组织剪修剪阴茎及阴囊撕脱皮肤皮缘至新鲜出血后，见阴茎腹侧及右侧阴囊皮肤缺损面积均较大，精细组织剪于背侧包皮中部纵向裁开，向阴茎腹侧远端阴茎体包绕，阴茎中近段皮肤缺损部无法应用背侧残留包皮转移皮瓣覆盖，设计基底部位于左侧阴囊与阴茎根部交界处的带蒂阴囊皮肤皮瓣，仔细分离阴囊皮肤与精索外筋膜层以得到带血管蒂的左侧阴囊皮瓣，并将其上翻覆盖于阴茎中下部皮肤缺损处。6-0可吸收线无张力缝合包皮转移皮瓣、左侧阴囊带蒂皮瓣与阴茎皮肤创缘。双侧阴囊残余皮肤皮下游离成形皮瓣后拉拢对位缝合。以上术式术后均留置双腔尿管，敷料加压包扎阴茎体。术后第5 天打开阴茎敷料，6～10 d拔除尿管。其中年龄稍大患儿睡前给予己烯雌酚口服，以防阴茎勃起导致切口裂开。

1.4随访观察指标术后随访6～12个月，观察阴茎有无畸形、是否出现阴茎瘢痕、会阴部皮肤感觉功能、阴茎勃起功能，以及有无尿道皮肤瘘。

2 结果

42例患儿术后阴茎阴囊外形良好，无医源性阴茎下弯、扭转等，阴茎及阴囊皮肤感觉功能均正常，未见明显瘢痕形成，排尿及较大患儿阴茎勃起功能可，无尿瘘及较大患儿勃起疼痛等。41例无异常体征出现，1例Ⅳ°坠落骑跨椅背致阴茎腹侧撕裂并左侧阴囊皮肤撕脱合并左侧睾丸破裂患儿，术后定期门诊复诊因破裂睾丸保守治疗后阴囊彩超长期提示左侧睾丸周边混合回声样肿块存在。保守治疗20例患儿术后随访满意，2例包皮、系带挫伤患儿保守治疗6～10 d后，因包皮外口狭窄并粘连严重，患儿难以配合致家长日常护理困难，遂返院行包皮环切术，半年后前来我院就诊阴茎恢复可，发育正常。手术治疗22例均随诊6～12个月，3例行皮瓣移植修复者术后患儿家长诉阴茎多处皮肤颜色深浅不同，嘱其继续观察，院外定期随诊皮瓣颜色不均问题均得到改善。1例Ⅳ°行复合皮瓣(左侧带蒂阴囊皮瓣修补+背侧包皮皮瓣转移)成形术患儿，术中右侧阴囊皮肤缺损面积稍大但行拉拢对位缝合后并无明显张力，术后1个月门诊复查见右侧阴囊外观较左侧小，触诊右侧睾丸位置高，位于右侧阴囊顶部与阴茎交界处，日间手术行Ⅱ期右侧睾丸下降固定术后睾丸位置下降可，6个月后复诊，视诊见右侧阴囊发育接近于左侧，阴囊彩超提示双侧睾丸位置、发育及血运均良好。

3 讨论

因小儿年龄偏小这一特殊因素所带来的区别于成人阴茎皮肤损伤的配合度欠佳，损伤部位、程度及修复方式差异较大，阴茎尚未发育较成人小及后期发育增长需要及心理发育[6-7]等多方面独有特点，并参考国内相关经典著作[8-10]将小儿阴茎皮肤损伤分为Ⅰ°～Ⅳ°。Ⅰ°多可行保守治疗，Ⅱ°行皮缘对位缝合、系带成形或(改良)包皮环切即可，Ⅲ°需据皮肤缺损情况选择合适的包皮或阴囊皮瓣以成形阴茎皮肤、改良包皮环切术，Ⅳ°为阴茎皮肤严重感染或合并其他器官损伤，需在探查并处理睾丸或尿道等部位损伤及感染控制的基础上行复合皮瓣等术式的阴茎皮肤成形。

目前对于阴茎皮肤损伤的病因学推测，成人常见为：性交、外伤、人类(口交)或动物咬伤、感染坏死(2型糖尿病致阴茎自发性坏死性筋膜炎等)、阴茎及会阴肿瘤(阴茎癌、Paget's病等)、医源性(包皮环切术后)、烧伤(电烧伤、化学烧伤)等[11-15]。小儿由于自身年龄特点，不需参与成人常见的工作接触、基础疾病、性交等活动，故其阴茎皮肤损伤的原因差异较大，在本组结果中，总结小儿阴茎皮肤损伤原因，多为外伤(30例，71.4%)及家长上翻包皮所致嵌顿或撕裂(7例，16.7%)，其他原因文献报道中头发、丝线缠绕及上拉链夹伤等也较常见[16-19]。

我们对皮肤损伤进行修复，修复目的在于：恢复良好外观、皮肤感觉无明显减退、正常立位排尿、勃起性交功能正常[10-11]。远期的阴茎发育不受限、转移皮瓣能随阴茎发育生长及尽量减少瘢痕以避免医源性阴茎下弯、扭转等亦是其修复的重要目的[16]。

对于儿童处于生长发育阶段的特殊性不同于成人。成人的阴茎体已完成发育，其阴茎皮肤损伤往往缺损面积大且需将修复后正常完成性交功能及不需要考虑后期发育增长等作为修复目的，故原位缝合，游离皮片移植(中厚、全厚皮片)，游离皮瓣(游离前臂皮瓣等)，阴茎包皮皮瓣、阴茎皮肤推进瓣、带蒂阴囊皮瓣、邻近部位(大腿内侧、腹股沟区、下腹壁等)带蒂皮瓣等均有见成功案例报道[11-14,18-19]。由于小儿阴茎皮肤损伤玩耍外伤磕碰多见创伤较小，故大多可行保守治疗，但小儿多合并生理性包茎，若损伤部位位于包皮系带或内板，保守治疗后常有包皮口粘连，故此类患儿行包皮环切术可作为常规处理方式[20-21]。再者，由于小儿阴茎整体发育小，皮肤较海绵体常多松弛冗余，一般撕裂及撕脱伤可直接对位缝合处理。对于缺损面积较大者，考虑到患儿远期阴茎发育增长，应尽量不应用游离皮片移植，以避免术后皮片挛缩牵拉致阴茎外观畸形，影响其外露及自然生长[16]。应用阴茎包皮及阴囊皮肤修复阴茎皮肤缺损优势在于：(1)阴囊及阴茎皮肤均具有弹性及可延展性良好的生理特性，且二者颜色相近，修复后外观接近正常[22-23]。(2)阴茎、阴囊皮肤感觉均由阴茎背神经负责，故可解决游离皮片及其他部位皮瓣移植所带来的术后感觉异常。(3)文献称阴囊皮肤的血管分布及折叠的皮肤冗余可允许达50%的阴囊皮肤缺损后直接缝合[13,24]。(4)亦有文献称成人包皮内外板占阴茎皮肤总面积50%以上[24]，且由于小儿多合并生理性包茎，故小儿包皮内外板总面积应大于成人比例，冗余的包皮内外板便可作为除外阴囊皮肤皮瓣的另一较好选择。当患儿以“会阴部外伤”为主诉前来就诊时，我们可以进行以下操作：(1)据本文提出的小儿阴茎皮肤损伤分度表将患儿进行分度，并结合本文讨论修复方式部分选择合适的个体化治疗方案。(2)保证Ⅰ期修复，以避免对患儿造成远期的心理创伤。(3)及时处理，避免延期所导致的感染、挛缩、畸形等。(4)对于合并包皮口狭窄明显患儿，行常规包皮环切存在一定必要性。(5)沿Bucks筋膜层脱套阴茎残余皮肤或设计包皮转移皮瓣时，应避免损伤背侧Bucks筋膜内的神经血管束，以免造成术后皮瓣缺血及远期勃起困难。(6)皮瓣转移或原位缝合时保证无张力缝合及缝接处行若干锯齿状镶嵌缝合的必要性[25-26]，以避免术后阴茎皮肤挛缩、医源性阴茎扭转、阴茎下弯、直线瘢痕挛缩和环状缩窄等。(7)若阴茎皮肤缺损面积较大，应首选包皮内外板及阴囊皮肤成形皮瓣来达成修复，避免应用游离皮片及除外包皮内外板及阴囊皮肤外的皮瓣修复。(8)复杂者联合具有丰富植皮经验的整形外科医师协助完成修复亦十分必要。

综上所述，利用阴茎皮肤损伤表对会阴部损伤患儿进行分度后，合理有效制定个体化治疗方案，有利于患儿的病情得到快速诊治。