经阴道二维联合三维超声评估不同位置盆腔器官脱垂患者盆底结构的价值

乔印玲 杨向蓉 杨晓梅 邓桂林

目前, 病史、体格检查、MRI和超声均可对盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）进行诊断和评估, 超声检查以实时动态、可重复性和价格低廉等优势已在临床广泛应用[1］。盆底超声可在盆底肌收缩状态、Valsalva状态和静息状态下对盆底结构进行全面评估, 获得盆底结构影像[2］。经阴道三维超声可以对盆底解剖进行多平面、多角度观察, 准确评估盆底肌的完整性和对称性[3］。以往研究[2］发现, 盆腔器官正常解剖位置的维持与肛提肌的完整性密切相关, 由多个肌群组成的肛提肌可支撑肛管、直肠、会阴、阴道等部位, POP与肛提肌受损关系密切。本研究应用经阴道二维联合三维超声评估不同位置POP患者盆底结构, 旨在探讨其临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年8月至2022年2月于我院就诊的POP患者78例, 根据脱垂位置分为前盆腔脱垂34例（A组）, 中盆腔脱垂18例（B组）, 后盆腔脱垂26例（C组）。纳入标准：①年龄20～70岁；②符合POP诊断标准[4］；③仅有前、中、后盆腔中一个腔室发生POP。排除标准：①妊娠状态；②存在经阴道超声检查禁忌症；③有放射治疗史、子宫切除术史及盆底手术史；④生殖道畸形、2个及以上腔室发生POP者。另选同期我院妇科门诊非POP患者30例为对照组, 均无盆底手术史、子宫切除史、放射治疗史, 无生殖道畸形及经阴道超声检查禁忌症。本研究经我院医学伦理委员会批准, 所有患者及家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.经阴道二维超声检查：使用Philips iU 22彩色超声多普勒诊断仪, 凸阵探头, 频率2～6 MHz。患者排空膀胱后取截石位, 采集耻骨直肠肌、肛管、直肠壶腹部、阴道、子宫、尿道、膀胱、耻骨后间隙和耻骨联合等结构在静息状态和Valsalva状态下的正中矢状面图像, 测量耻骨联合与膀胱底距离、耻骨联合与会阴体距离、耻骨联合与膀胱颈距离、生殖道裂孔前后径、膀胱后角、尿道倾斜角度、尿道长度、直肠前凸距离、肛直角等参数, 计算会阴体移动度和尿道移动度。以上操作均由同一经验丰富的超声医师完成, 所有参数均重复测量3次取平均值。

2.经阴道三维超声检查：使用Philips iU 22彩色超声多普勒诊断仪, 三维经阴道探头, 频率2～6 MHz。操作步骤同二维超声检查, 于肛提肌裂孔最小平面（与肛提肌肌束平行）处测量肛提肌裂孔前后径、横径和面积、肛提肌直径和面积、双侧阴道旁间隙面积；评估髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌的完整性, 对其肌肉厚度和耻骨分离情况进行评分, 具体为[5］：0分, 无缺损；1分, ≤50%的肌肉缺损；2分, ＞50%的肌肉缺损；3分, 肌肉完全缺损。肛提肌损伤评分标准[6］：0分, 肛提肌完整；1分, 肛提肌缺损断裂≤1/2；2分, 肛提肌缺损断裂＞1/2；3分, 肛提肌断裂完全。以1 mm固定间距沿冠状轴取矢状面测量会阴体体积。

3.一般资料收集：收集并比较各组年龄、孕次、产次、分娩方式、会阴裂伤和侧切情况。

三、统计学处理

应用SPSS 21.0统计软件, 计量资料以±s表示, 多组比较采用单因素方差分析, 两组比较采用t检验；计数资料以例或率表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各组一般资料比较

A、B、C组剖宫产率均低于对照组, 会阴裂伤率均高于对照组, A、C组会阴侧切率均高于B组和对照组, 差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其余一般资料比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 各组一般资料比较

二、各组经阴道二维超声参数比较

各组经阴道二维超声参数比较见表2。

表2 各组经阴道二维超声参数比较（±s）

表2 各组经阴道二维超声参数比较（±s）

与A组同一状态比较, *P＜0.05；与B组同一状态比较, #P＜0.05；与C组同一状态比较, △P＜0.05

组别A组B组C组对照组P值耻骨联合与膀胱底距离（mm）静息状态37.21±6.77△38.34±5.15△40.98±4.45 38.53±5.27△0.003 Valsalva状态13.65±11.94 20.28±9.32*24.78±9.23*#29.15±8.98*#△＜0.001耻骨联合与膀胱颈距离（mm）静息状态29.53±4.05 30.42±3.00 31.28±3.64*31.40±3.69*0.016 Valsalva状态6.92±9.32 14.63±7.91*16.56±7.88*22.64±8.04*△＜0.001耻骨联合与会阴体距离（mm）静息状态8.28±3.87#10.00±3.64 8.25±2.95#9.11±2.79 0.005 Valsalva状态-0.45±6.17 3.44±6.05*1.79±5.76 5.21±4.27*△＜0.001生殖道裂孔前后径（mm）静息状态52.06±7.06 50.23±5.60 50.89±5.92 49.96±9.63 0.273 Valsalva状态61.13±10.53 60.29±9.05 60.46±8.00 53.25±8.62*#△＜0.001直肠前凸距离（mm）静息状态8.12±2.18 8.85±2.10 8.48±1.70 7.65±1.78#0.004 Valsalva状态10.00±3.75 10.27±3.25 10.94±3.77 7.64±2.23*#△＜0.001组别A组B组C组对照组P值尿道长度（mm）静息状态29.79±3.48#27.78±3.05 29.69±3.04#30.38±3.07#0.001 Valsalva状态26.42±5.04 25.73±4.16 26.52±4.20 26.75±3.29 0.917肛直角（°）静息状态124.67±13.89△125.52±12.86 130.12±12.00 121.50±12.25△0.007 Valsalva状态113.98±15.19 112.19±23.67 116.55±13.51 115.50±10.88 0.652尿道倾斜角（°）静息状态-8.13±19.18-17.57±14.33*-20.68±14.77*-15.73±15.05*＜0.001 Valsalva状态50.59±27.46 29.82±37.69*32.03±28.98*6.54±24.59*#△＜0.001膀胱后角（°）静息状态141.61±31.28 151.52±36.90 140.83±30.52 132.10±26.16#0.015 Valsalva状态167.89±27.53 161.61±33.36 164.23±26.68 144.90±24.54*△＜0.001会阴体移动度（mm）8.75±5.65 6.60±5.08 6.44±5.76 3.88±3.97*＜0.001尿道移动度（°）59.17±26.42 57.07±38.10 52.73±27.58 23.33±18.57*#△＜0.001

1.静息状态下：各组耻骨联合与膀胱底距离比较差异有统计学意义（P＜0.05）, C组大于A、B组和对照组（均P＜0.05）。各组耻骨联合与膀胱颈距离比较差异有统计学意义（P＜0.05）, C组和对照组均大于A组（均P＜0.05）。见图1。各组耻骨联合与会阴体距离比较差异有统计学意义（P＜0.05）, B组大于A、C组（均P＜0.05）。各组生殖道裂孔前后径比较差异无统计学意义。各组直肠前凸距离比较差异有统计学意义（P＜0.05）, B组大于对照组（P＜0.05）。各组尿道长度比较差异有统计学意义（P＜0.05）, B组小于A、C组和对照组（均P＜0.05）。各组肛直角比较差异有统计学意义（P＜0.05）, C组大于A组和对照组（均P＜0.05）。各组尿道倾斜角比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A组小于B、C组和对照组（均P＜0.05）。各组膀胱后角比较差异有统计学意义（P＜0.05）, B组大于对照组（P＜0.05）。

图1 各组静息状态下耻骨联合与膀胱颈距离经阴道二维超声图

2.Valsalva状态下：各组耻骨联合与膀胱底距离比较差异有统计学意义（P＜0.05）, 从小到大依次为A、B、C组及对照组, 两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。各组耻骨联合与膀胱颈距离比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A组小于B、C组和对照组, C组小于对照组（均P＜0.05）。见图2。各组耻骨联合与会阴体距离比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A、C组均小于对照组, A组小于B组（均P＜0.05）。各组生殖道裂孔前后径比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A、B、C组均大于对照组（均P＜0.05）。各组直肠前凸距离比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A、B、C组均大于对照组（P＜0.05）。各组尿道长度、肛直角比较差异均无统计学意义。各组尿道倾斜角比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A组大于B、C组和对照组, C组大于对照组（均P＜0.05）。各组膀胱后角比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A、B、C组均大于对照组（均P＜0.05）。

图2 各组Valsalva状态下耻骨联合与膀胱颈距离经阴道二维超声图

3.各组会阴体移动度比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A组大于对照组（P＜0.05）；各组尿道移动度比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A、B、C组均大于对照组（均P＜0.05）。

三、各组经阴道三维超声参数比较

各组经阴道三维超声参数比较见表3。各组肛提肌裂孔前后径比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A、B、C组均大于对照组（均P＜0.05）。见图3。各组肛提肌裂孔横径比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A组大于C组和对照组（均P＜0.05）。各组肛提肌右侧径比较差异有统计学意义（P＜0.05）, C组小于A、B组和对照组（均P＜0.05）。各组双侧阴道旁间隙面积比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）, A组均大于B、C组和对照组（均P＜0.05）。各组肛提肌损伤评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A、B组均大于C组和对照组（均P＜0.05）。各组髂骨尾骨肌损伤评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A、B组均大于C组, B组大于对照组（均P＜0.05）。各组耻骨尾骨肌损伤评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）, A组大于C组和对照组（均P＜0.05）。各组肛提肌裂孔面积、肛提肌左侧径、肛提肌中间径、肛提肌面积、耻骨直肠肌损伤评分、会阴体体积比较差异均无统计学意义。

图3 各组肛提肌裂孔前后径经阴道三维超声图

表3 各组经阴道三维超声参数比较（±s）

表3 各组经阴道三维超声参数比较（±s）

与A组比较, *P＜0.05；与B组比较, #P＜0.05；与C组比较, △P＜0.05

组别A组B组C组对照组P值肛提肌裂孔前后径（mm）47.54±8.90 48.46±4.89 48.11±5.60 44.61±8.55*#△0.029肛提肌裂孔横径（mm）35.59±4.03 34.18±5.01 33.73±4.28*33.36±3.62*0.009肛提肌裂孔面积（mm2）11.90±2.27 12.22±1.69 12.11±2.31 11.23±2.01 0.082肛提肌左侧径（mm）6.95±2.35 6.94±2.03 6.39±1.94 6.96±2.21 0.394肛提肌中间径（mm）8.16±2.44 7.91±1.78 7.91±1.90 8.43±1.80 0.451肛提肌右侧径（mm）7.18±1.91△6.93±2.07△6.02±1.88 6.82±1.75△0.004肛提肌面积（mm2）6.71±1.85 6.69±1.52 6.38±1.62 6.50±1.49 0.465组别A组B组C组对照组P值左侧阴道旁间隙面积（mm2）1.84±0.65 1.53±0.50*1.47±0.53*1.54±0.63*0.001右侧阴道旁间隙面积（mm2）1.78±0.70 1.49±0.50*1.47±0.53*1.43±0.49*0.001肛提肌损伤评分（分）8.42±2.84 7.96±3.03 6.46±2.81*#6.60±2.65*#＜0.001髂骨尾骨肌损伤评分（分）2.91±1.19 3.09±1.24 1.98±1.37*#2.29±1.33#＜0.001耻骨直肠肌损伤评分（分）2.65±1.15 2.39±1.34 2.20±1.14 2.21±1.20 0.081耻骨尾骨肌损伤评分（分）2.83±1.37 2.43±1.32 2.24±1.20*2.06±1.08*0.010会阴体体积（mm3）1.31±0.35 1.41±0.41 1.39±0.38 1.23±0.36 0.061

讨 论

POP可发生于不同年龄段女性, 尤其是围绝经期女性, 如早期未进行有效干预, 可能导致阴道膨出、子宫脱垂、压力性尿失禁等临床症状加重, 影响患者心理和生理健康。随着人们对自身健康的关注和对生活质量要求的提高, POP在临床上引起了较多患者和医师的关注。目前, POP的诊断方式主要依据体格检查和病史, MRI、超声等影像学检查方法也逐渐应用于POP的评估和诊断。超声具有价廉、可重复性、实时动态、无辐射等优点, 已越来越多地应用于盆底功能障碍性疾病诊断中。本研究通过分析不同位置POP患者经阴道二维及三维超声参数的差异, 了解其盆底结构改变, 为临床诊断和选择治疗方式提供参考。

本研究经阴道二维超声检查结果显示, A组静息状态和Valsalva状态下耻骨联合与膀胱底的距离明显均小于B、C组和对照组, 差异均有统计学意义（均P＜0.05）。作为肌肉筋膜的连接点, 会阴体可维持盆腔脏器的位置, POP与会阴体的移动度和形态有一定相关性。A、C组Valsalva状态下耻骨联合与会阴体距离均小于对照组（均P＜0.05）, 且A组平均值为负数, 低于耻骨联合水平线。Valsalva状态下A、B、C组直肠前凸距离均大于对照组（均P＜0.05）, 这可能与后盆腔脱垂时直肠阴道间隔损伤有关。A组会阴体移动度明显大于对照组（均P＜0.05）, 提示临床可能会同时发生前后盆腔结构改变, 当会阴体发生损伤时肛提肌等一系列肌肉可能受损。本研究结果显示, 静息状态和Valsalva状态下A组尿道移动度和尿道倾斜角与B、C组和对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）, 分析原因可能为尿道倾斜角可反映前盆腔盆底结构的改变, 从而改变了生物力学, 导致压力性尿失禁的发生[6］；而Valsalva状态下B、C组耻骨联合与膀胱底距离、尿道倾斜角与对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）, 也证实了压力性尿失禁与不同腔室POP有一定关系。

本研究经阴道三维超声检查结果显示, A组双侧阴道旁间隙面积与其余各组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）, 分析原因可能与前盆腔脱垂的特点为阴道旁间隙和生殖道裂孔横径增大有关。作为构成盆腔支持结构的重要部分, 肛提肌对盆腔器官正常位置的维持十分重要。以往研究[7］发现, POP的发生与肛提肌损伤关系密切。本研究结果显示, C组肛提肌右侧径小于A、B组和对照组（均P＜0.05）, 但临床上侧切部位大多为左侧, 胎方位多为枕左前, 分析此结果与临床情况不一致的原因可能与样本量小, 且未行进一步细致分组有关。以往研究[8］发现, 耻骨尾骨肌与前盆腔关系密切, 本研究结果显示, A组耻骨尾骨肌损伤评分较C组和对照组更高（均P＜0.05）, 表明其损伤程度更重, 且前盆腔POP的发生与其关系密切。A、B组髂骨尾骨肌损伤评分高于C组（P＜0.05）, 与以往研究[7, 9］结论一致。另外, A、B组肛提肌损伤评分高于C组和对照组（均P＜0.05）, 进一步说明前、中盆腔脱垂患者整体肛提肌损伤程度更加严重。本研究结果显示, 各组肛提肌裂孔面积、肛提肌左侧径、肛提肌中间径、肛提肌面积、耻骨直肠肌损伤评分、会阴体体积比较差异均无统计学意义, 可能与样本量小, 未纳入不同程度脱垂症状的患者有关。

综上所述, 经阴道二维联合三维超声可全面评估POP患者盆底结构, 为临床制定治疗方案提供参考, 具有较好的应用价值。但本研究纳入对象各腔脱垂程度相对较轻且样本量较少, 所得结果可能存在偏倚, 今后应进一步扩大样本量行多中心研究, 以获得更丰富的试验数据。