CT平扫征象与脑干出血患者预后相关性分析：双中心回顾性研究*

万星延，孙晓川△，程崇杰，邓永兵

(1.重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆 400016；2.重庆市急救中心神经外科，重庆 400010)

研究表明，中风是全球第二大死亡原因，也是导致残疾的主要原因之一[1-2]。自发性脑出血(ICH)是卒中的一种重要亚型，ICH患者在所有卒中患者中的比例为10%～20%[3]。ICH作为一种高病死率的破坏性疾病，受到持续关注。6%～10%的自发性ICH发生于脑干[4]。脑干是支配心跳、呼吸、消化在内的一系列重要功能的神经中枢。脑干出血的病死率极高[5]，仅关于脑桥出血的相关研究表明，发生在脑桥部位的ICH患者整体病死率高达40%～50%[6]。目前虽然针对脑干出血的治疗方案仍存在争议，但脑干出血的患者在疾病早期即存在快速且剧烈的病情变化[7-9]，能够尽快识别相关危险信号，尽早做出相应对策，对患者的诊治和预后评估具有重要意义。

对于ICH患者而言，由于临床症状具有非特异性，有必要进行神经影像学检查。基于检查的快速性及适用性，目前快速诊断的首选成像方式仍是计算机断层扫描(CT)，尽早进行CT扫描对明确脑干出血诊断同样具有显著意义[9]。研究已经证实，某些CT平扫征象能够独立预测ICH患者血肿扩大事件的发生和患者的不良结局[10]，血肿扩大通常被定义为在重复CT扫描中，血肿体积的绝对值增加超过12.5 mL或大于33%[11]。而准确、有效且及时地预测颅内血肿扩大，能够为早期干预提供信号和靶点。因此，通过CT平扫征象快速识别有血肿扩大风险的患者是一个活跃的研究领域。近年来，随着不规则形状[12]、黑洞征[13]、混合密度征[14]、低密度影[15]、旋涡征[16]等CT平扫征象被报道，CT平扫征象与患者预后的相关性也逐渐被证实，一部分CT征象的出现能够独立预测患者的不良预后。

但是，目前的研究未考虑到小脑幕上和幕下ICH的差异性，现有研究证实的CT平扫征象是否对脑干出血的患者同样具有预测意义和价值，尚缺乏针对性的研究。基于以上原因，作者假设在脑干出血的患者中同样可以出现类似的CT平扫征象，本研究的目的是探讨脑干出血患者的CT平扫征象对患者的不良结局是否同样具有预测作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究回顾性纳入了2014年12月至2021年10月重庆医科大学附属第一医院、重庆市急救中心所收治的脑干出血患者307例。按以下标准纳入患者：(1)患者经放射科医师及神经外科医师诊断为脑干出血；(2)入院首次头颅CT时间在患者起病24 h内。基于以下条件排除患者：(1)缺失早期影像学资料的患者；(2)有明确创伤性脑损伤、脑肿瘤卒中等诊断的继发性ICH患者；(3)合并小脑幕上出血的患者，排除了血肿主体位于小脑的患者。研究收集了人口统计学数据、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、心脏病史、抗凝和抗板药物史。入院血压、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、CT影像结果等资料。本研究经重庆医科大学伦理委员会批准。所有研究方案和程序均按照赫尔辛基宣言进行。

1.2方法

1.2.1仪器与试剂 本研究CT图像采集仪器来源于重庆医科大学附属第一医院放射科及重庆市急救中心影像科，包括佳能Aquilion ONE镨黄金640层动态容积CT、西门子双源SOMATOM Force X射线计算机体层摄影设备、飞利浦IQon X射线扫描仪、GE 16排螺旋CT、GE 64排128层螺旋CT、联影64排128层高端全身螺旋CT机。

1.2.2检测方法 采用出院时格拉斯哥预后量表(GOS)评分对患者预后进行评估，GOS>3分的患者为预后良好，纳入观察组；GOS≤3分的患者为预后不良，纳入对照组[17-18]。选取患者入院的首次头部CT平扫图像作为目标，所有CT检查均使用轴向5 mm切片厚度的多排CT扫描仪进行。由2名神经外科医生对CT图像进行共同评估。作者分别根据以上4种CT平扫征象提出者所诉的定义来判断患者的CT图像中是否存在该征象，对于血肿横断位最长径线则选取血肿最大的扫描切片进行数据测量并记录，判读过程中同时记录CT图像的其他特征性表现。

2 结 果

2.1研究人群一般资料比较 研究共纳入脑干出血患者307例，其中男235例(占76.5%)，女72例(占23.5%)。观察组和对照组患者在性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、心脏病史、抗凝和抗板药物史等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组患者入院时收缩压略高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者在入院时的GCS评分低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者脑干血肿最长径线长于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。307例脑干出血患者中，接受手术治疗的患者为43例(占14.0%)，其中观察组为5例(占3.7%)，对照组为38例(占22.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

续表1 2组患者一般资料比较

2.2CT检查结果

2.2.14种CT平扫征象 对307例患者的入院首次CT进行评估后，发现脑干出血患者同样存在4种CT平扫征象，分别为低密度影、不规则形状、混合密度征、黑洞征，如图1。未发现其他的CT平扫征象。

2.2.22组患者CT检查结果比较 2组患者中，低密度影、混合密度征出现的频率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。具有不规则形状血肿CT平扫征象的患者共76例，观察组11例(占8.2%)，对照组65例(占37.6%)，差异有统计学意义(P<0.001)。具有黑洞征的患者共64例，观察组12例(占9.0%)，对照组52例(占30.1%)，差异有统计学意义(P<0.001)。按解剖位置，脑干出血受累部位分为中脑、桥脑及延髓。血肿累及中脑的患者共91例，观察组18例(占13.4%)，对照组73例(占42.2%)，差异有统计学意义(P<0.001)；血肿累及桥脑、延髓对患者的不良结局无显著影响。共有24例脑干出血患者CT影像上可见血肿局部侵入小脑，其中观察组3例(占2.2%)，对照组21例(占12.1%)，差异有统计学意义(P<0.001)。ICH破入脑室是不良预后的危险因素，此类患者共82例，对照组72例(占41.6%)，观察组10例(占7.5%)，差异有统计学意义(P=0.001)。见表2。

表2 2组患者的CT检查结果比较[n(%)]

续表2 2组患者的CT检查结果比较[n(%)]

2.3对不良预后的多变量分析 使用logistic回归模型调整入院GCS评分、血肿最长径线、收缩压、不规则形状血肿、黑洞征、中脑血肿、脑室内出血、血肿局部侵及小脑、手术干预的影响后，入院GCS评分、血肿横断位最长径线仍然是患者不良预后的独立预测因素。见表3。

表3 多变量回归分析结果

3 讨 论

研究结果显示，对于脑干出血的患者而言，本研究中所提及的黑洞征、混合密度征、低密度影及不规则形状这4种CT平扫征象不能作为独立因素来预测患者的不良结局。尽管在单因素分析中，不规则形状、黑洞征在2组患者之间表现出了明显的差异性，但经过多因素回归调整影响后，这种差异的显著性降低了。研究证实，黑洞征、混合密度征、低密度影、不规则形状这4种标志物在自发性ICH中对不良结局存有独立预测作用[19-22]，但这些研究中，默认了脑干出血患者与小脑幕上原发性ICH患者的一致性，并未加以区分叙述。本研究的结果与既往研究结果不一致，进一步明确了CT平扫征象的适用范围。

在脑干出血患者的自然病史中，由于疾病早期迅速加重，大部分患者不具备重复CT检查的条件，缺乏相应的影像学资料进行对比，难以判断患者是否明确存在血肿扩大。307例患者中仅有6例(2.0%)明确了血肿扩大情况，难以获得具有说服力的结论。因此，作者仅探讨首次CT平扫征象与脑干出血患者预后之间的联系。

本研究发现血肿横断位最长径线可以作为预测患者不良结局的独立因素，因脑干血肿体积较小，作者在使用传统的多田公式(V=A×B×C/2)计算体积时发现[23]，5 mm的切片厚度会导致C值误差较大，不能够真实反映患者脑干血肿的体积，因此作者采用血肿横断位最长径线这一指标来反映脑干血肿的体积情况[24-25]。针对位于脑干的ICH患者而言，现有文献报道认为，脑干出血的不良结局与血肿大小密切相关，部分研究认为脑干血肿体积与患者不良结局相关的阈值为4 mL(使用多田公式计算)[26-27]。与本研究相同的，使用血肿最长径线体现血肿体积的研究则认为，血肿横断位最长径线的阈值为20～27 mm[24-25]。本研究中，对照组患者血肿横断位最长径线为(33.6±9.2)mm，观察组患者血肿横断位最长径线为(18.0±7.0)mm，与既往研究结果符合，证明了脑干血肿体积与患者不良预后的相关性。

同时，在某些针对黑洞征、混合密度征、低密度影、不规则形状等CT平扫征象的研究中可以看到[12-14,19-21]，具有CT平扫征象的试验组血肿体积较对照组更大，经过回归模型调整后，CT平扫征象仍然可以作为独立因素预测患者的不良结局。已有研究表明，CT平扫征象与ICH患者血肿扩大事件的发生密切相关[28-29]。这一差异提示，脑干出血中，初始血肿体积对患者预后的影响较潜在的血肿扩大风险更为显著。这应该与脑干所处的解剖位置密切相关。颅腔中小脑幕下的空间较小脑幕上更小，初始血肿所带来的颅内压迅速升高对患者病情的影响较小脑幕上出血而言更明显。

入院时的GCS评分依旧可靠，能够作为独立危险因素预测脑干出血患者的不良结局。入院GCS评分越低，患者出现不良预后的可能性越高。近期研究结果表明，血肿横断位最长径线与患者意识障碍程度(GCS评分)呈强负相关[30]。本研究结果也提示了血肿横断位最长径线与入院GCS评分在预测不良预后上具有一致性。另外，出血累及中脑、破入脑室及血肿边缘累及小脑的患者更易出现不良预后，当脑干患者的首次头部CT平扫出现以上情况时，临床医生应更为警惕。对照组患者入院时的收缩压较观察组更高，这可能提示针对脑干出血患者，急性期的降压治疗很有意义。

尽管结果存在差异，但能够在脑干出血的患者中检测到以上CT平扫征象，可能提示临床在脑干出血疾病变化的早期，同样存在相同或者类似的病理生理变化。各种CT平扫征象出现机制尚未被证实，这或许是接下来研究的主要方向。单种CT平扫征象无法独立预测脑干出血患者的预后，可联合多种CT平扫标志物建立预测模型，以提高预测的特异度及敏感度，这也是未来潜在的研究方向之一。

本研究的优势在于包含2个区域医疗中心的临床数据，且样本量较大，更能够客观地反映现实世界中脑干出血人群的真实情况，保障了研究的外部有效性。目前的分析仍存在局限性：(1)本研究回顾性的设计对研究结果有影响。(2)有文献报道，脑桥出血的位置分型(旁正中型、被盖外侧型)与患者结局相关[24]，作者没有评估横断位上血肿位置与患者结局之间的关系，会对研究内部有效性产生了一定程度的影响。(3)作者尚未完成对患者远期结局的随访，这是后续研究需要关注的内容。

综上所述，对于自发性脑干出血的患者而言，黑洞征、混合密度征、不规则形状、低密度影这4种CT平扫征象不能够独立预测患者的不良结局，脑干初始血肿的大小对患者不良预后产生的影响比潜在血肿扩大的风险更为显著。针对脑干出血患者，应当以初始血肿体积或血肿横断位最长径线作为更明确干预靶点，血肿横断位最长径线和入院时GCS评分可以作为独立因素预测患者不良结局的发生。本研究结果进一步阐述了CT平扫征象的适用范围，为脑干出血患者的临床诊疗思路提供了依据和方向。