住院共病老年人发生认知衰弱的影响因素及其对预后的影响

严雪丹，陈善萍，周莉华，王凌霄，杨永学，任燕

老年患者普遍存在共病的情况；共病不仅影响患者的功能状态和生活质量，还会增加其不良预后的发生风险和疾病管理的复杂性。认知衰弱是介于正常脑老化和痴呆之间的一种认知损伤状态，是指排除痴呆后，同时存在躯体衰弱和认知功能障碍。与单纯衰弱或认知障碍老年人相比，认知衰弱老年人发生不良临床结局（如住院、入住养老院、跌倒、痴呆、失能和死亡）的累积概率明显增高[1-2]。认知衰弱被认为是痴呆的前驱阶段和痴呆预防的新靶点[3]，具有一定的可逆性。因此，早期识别认知衰弱高危人群并对其进行及时干预将有助于降低共病老年人不良预后的发生风险、提高其晚年生活质量、减轻家庭和社会的医疗与经济负担。然而，目前大多数研究者仅关注到单纯衰弱或单纯认知功能障碍对共病老年人产生的不利影响，对于认知衰弱的危害尚未引起足够的重视。同时，我国认知衰弱领域研究多采用文献综述法，国内尚缺乏大规模的流行病学调查及队列研究。本研究通过探讨老年共病患者认知衰弱的发生现状及其影响因素，以及认知衰弱与住院共病老年人出院后2年死亡风险之间的关系，旨在引发医护人员对老年共病患者认知衰弱状况的关注，进而助力实现认知衰弱的早期识别与及时干预，提高老年共病患者的生存质量，减少其负性临床事件的发生，最终促进其健康老化。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为“老年共病患者临床管理模式及社区延续性医疗模式研究与示范”项目中的一部分，此项目是一项针对中国≥60岁老年人健康状况的前瞻性研究项目。选取2015年11月至2018年1月入住于成都市第五人民医院老年科的年龄≥60岁的共病患者（同时存在≥2种慢性病或老年综合征）为研究对象。纳入标准：（1）生命体征稳定且能配合完成相关评估；（2）有良好的语言表达能力，与调查者沟通无障碍；（3）自愿参与研究，已签署知情同意书。排除标准：（1）既往已明确诊断患有痴呆，或痴呆筛查结果呈阳性者〔经简易精神状况检查量表（MMSE）评定〕；（2）存在严重躯体功能障碍或自理能力等级为完全依赖〔Barthel指数量表（BI）得分≤40分〕者；（3）合并急危重症（如急性心肌梗死、急性重症胰腺炎、多器官功能衰竭）或处于疾病终末期（预计生存时间≤6个月）者。本研究已通过成都市第五人民医院伦理委员会审批（审批号：AF-54-2019.21）。本研究拟采用二元Logistic回归分析影响住院共病老年人认知衰弱发生的因素。基于文献回顾和专家咨询，初步拟定21个自变量。假设样本量至少应为自变量数目的20倍，同时考虑拒访率和无效问卷不超过20%，确定最终所需的样本量为504。

1.2 资料收集 采用自行设计、统一编制的问卷收集患者的一般资料、慢性病患病信息。由经过统一培训的调查员（老年科医师）通过“面对面”询问、查阅患者住院病历的方式进行信息采集，内容包括年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、有无家庭照顾者、吸烟史、饮酒史、身高、体质量，以及冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、充血性心力衰竭、糖尿病等疾病的患病情况。

1.3 老年综合评估 由老年科医师对患者进行老年综合评估，并根据衰弱量表（FRAIL）、MMSE评估结果判断共病老年人单纯衰弱、单纯认知障碍和认知衰弱发生情况。于患者入院48～72 h内、出院前1 d采用FRAIL、MMSE评估共病老年人的衰弱发生情况、认知功能。（1）FRAIL包含5个条目，各条目答“是”计1分，答“否”计0分，各条目得分相加即为总分，得分范围为0～5分，0分为非衰弱，1～2分为衰弱前期，3～5分为衰弱。本研究中FRAIL的Cronbach'sα系数为0.826[4]。（2）MMSE从7个方面对患者认知功能进行全面评价，包括30项题目，每项题目回答正确得1分，否则得0分，各条目得分相加即为总分，得分范围为0～30分，＜21分为认知障碍[5]。本研究中MMSE的Cronbach'sα系数为0.91。同时满足FRAIL得分≥1分、MMSE得分＜21分两个条件者，可认为发生了认知衰弱。

于患者入院48～72 h内分别采用简易微型营养评价量表（MNA-SF）、简版老年抑郁评估量表（GDS-15）、BI、Berg平衡量表（BBS）、家庭关怀度指数量表（APGAR）、查尔森共病指数（CCI）评估患者的营养状况、抑郁发生状况、日常生活活动能力（ADL）、平衡功能、家庭关怀度、合并症负担水平。（1）MNA-SF由6个条目构成，得分范围为0～14分，其中0～7分为营养不良，8～11分为存在营养不良风险，12～14分为营养正常。本研究将“存在营养不良风险”“营养正常”统一归为“无营养不良”[6]。（2）GDS-15由15个条目构成，要求受试者根据自身情况对各条目做出“是”或“否”的回答，其中条目1、5、7、11答“否”计1分，其他条目答“是”计1分，量表的得分范围为0～15分，≥8分为存在抑郁，本研究中GDS-15的Cronbach'sα系数为0.793[7]。（3）BI包括10项评定内容，每个项目根据是否需要帮助及其程度分为2～4个等级，总分为100分，得分越高，表示独立性越好、依赖性越小，≤60分为功能依赖，＞60分为功能独立[8]。（4）BBS包含14个评定项目，各项目实行等级计分，依据受试者的完成质量从低到高划分为0～4共5个等级，得分范围为0～56分，得分越高，提示平衡功能越好。0～40分为存在平衡功能障碍，41～56分为平衡功能较好[9]。（5）APGAR由5个维度组成，共5个条目，各条目采用Likert 3级评分法，从“几乎很少～经常这样”分别计0～2分，各条目得分相加即为总分，得分范围为0～10分，0～3分为家庭关怀严重缺乏，4～6分为家庭关怀中度缺乏，7～10分为家庭功能良好。本研究中APGAR的Cronbach'sα系数为0.894[10]。（6）CCI包含19种临床合并症，各合并症根据其严重程度被赋予相应的权重（1、2、3、6），患者所有合并症的权重值之和即为总得分。同时CCI将患者年龄纳入考虑因素，从50～59岁开始计1分，此后每增加10岁，计分增加1分。根据年龄校正CCI得分情况，将患者合并症的严重程度分为3个等级：轻度（1～2分）、中度（3～4分）、重度（≥5分）[11]。

1.4 出院后随访 以患者出院为起点事件，由经过全面培训的2名老年科护理人员在其出院后2年对其本人或家属进行电话随访。随访时，采用统一的随访用语，询问患者当前的生存情况，若了解到患者已离世，则进一步向家属询问具体的死亡时间和死亡原因。排除非自然死亡者、要求中途退出研究者、脱落和失访者。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料采用相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用二元Logistic回归分析住院共病老年人认知衰弱的影响因素，采用Cox回归分析认知衰弱、单纯衰弱、单纯认知障碍与住院共病老年人出院后2年死亡风险的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者基本信息 共纳入554例住院共病老年人。老年人的年龄为60～94岁，平均年龄为（75.46±7.76）岁；女212例（38.3%）；474例（85.6%）受教育程度为高中以下；462例（83.4%）在婚；518例（93.5%）有家庭照顾者；232例（41.9%）有吸烟史；167例（30.1%）有饮酒史；平均BMI为（22.2±3.8）kg/m2；89例（16.1%）患有冠心病，335例（60.5%）患有高血压，286例（51.6%）患有慢性阻塞性肺疾病，118例（21.3%）患有骨质疏松，154例（27.8%）患有充血性心力衰竭，189例（34.1%）患有糖尿病；平均住院时长为（10.4±3.6）d。

2.2 老年综合评估结果 老年人的FRAIL平均基线得分为（2.1±1.4）分；MMSE平均基线得分为（23.8±3.2）分；MNA-SF平均基线得分为（11.5±3.2）分，其中129例（23.3%）存在营养不良；GDS-15平均基线得分为（3.3±2.9）分，其中52例（9.4%）存在抑郁；BI平均基线得分为（89.1±14.9）分，其中46例（8.3%）ADL依赖；BBS平均基线得分为（44.9±6.1）分，其中69例（12.5%）存在平衡功能障碍；APGAR平均基线得分为（8.4±2.0）分；CCI平均基线得分为（5.3±1.8）分,其中合并症的严重程度为轻、中、重度者分别占12.4%（69/554）、47.3%（262/554）、40.3%（223/554）。554例老年人中，100例（18.0%）未发生衰弱且认知功能正常，354例（63.9%）发生单纯衰弱，12例（2.2%）发生单纯认知障碍，88例（15.9%）存在认知衰弱。

2.3 认知衰弱组与非认知衰弱组基线特征比较 与非认知衰弱组相比，认知衰弱组年龄更大，受教育程度为高中及以上者占比、APGAR得分更低，营养不良、抑郁、ADL依赖、平衡功能障碍者占比更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 认知衰弱组与非认知衰弱组住院共病老年人基线特征比较Table 1 Comparison of baseline characteristics of older inpatiens with comorbid conditions with and without cognitive frailty

2.4 住院共病老年人认知衰弱影响因素的二元Logistic回归分析 以是否发生认知衰弱作为因变量（赋值：否=0，是=1），以表1中差异有统计学意义的变量作为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示，营养不良、平衡功能障碍、APGAR得分低是住院共病老年人发生认知衰弱的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 住院共病老年人认知衰弱影响因素的二元Logistic回归分析结果Table 2 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of cognitive frailty in hospitalized older patients with comorbidities

2.5 住院共病老年人出院2年内的生存情况 2年随访期内，17例（3.1%）共病老年人失访，最终对537例（96.9%）共病老年人完成了随访。其中456例（84.9%）存活，81例（15.1%）死亡。与生存组共病老年人相比，死亡组共病老年人基线年龄更大，患糖尿病者占比更低，营养不良、ADL依赖者占比及CCI得分更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 生存组与死亡组共病老年人基线特征比较Table 3 Comparison of baseline characteristics between survival and death groups

2.6 认知衰弱与住院共病老年人出院后2年死亡风险关系的Cox回归分析 因单纯认知障碍组样本数较少，可能导致“单纯认知障碍”与结局的关联度过高/低，从而使回归结果出现偏差，故未纳入分析。以住院共病老年人出院后2年内是否死亡为因变量（赋值：否=0，是=1），分别以非衰弱且认知功能正常组、单纯衰弱组共病老年人为参照，采用Cox回归分析认知衰弱与住院共病老年人出院后2年内死亡风险的关系，结果显示：认知衰弱组共病老年人出院后2年内死亡风险分别为非衰弱且认知功能正常组、单纯衰弱组共病老年人的 3.331〔95%CI（1.794，6.183）〕、6.086〔95%CI（3.710，9.985）〕倍（P＜0.05），见表4。

表4 认知衰弱与住院共病老年人出院后2年死亡风险关系的Cox回归分析Table 4 Cox regression analysis of the relationship of cognitive frailty with two-year post-discharge mortality in a cohort of older inpatients with comorbidities

以住院共病老年人出院后2年内是否死亡为因变量（赋值：否=0，是=1），分别以非衰弱且认知功能正常组、单纯衰弱组共病老年人为参照，以表3中差异有统计学意义的变量作为控制变量，采用Cox回归分析认知衰弱与住院共病老年人出院后2年内死亡风险的关系，结果显示，控制混杂因素后，认知衰弱组共病老年人出院后2年内死亡风险分别为非衰弱且认知功能正常组、单纯衰弱组共病老年人的2.039〔95%CI（1.060，3.922）〕、5.266〔95%CI（3.159，8.778）〕倍（P＜0.05），见表4。

3 讨论

共病是指两种或两种以上慢性病或老年健康问题共存于同一个老年人。随着人口寿命延长，老年人共病情况更加突出。我国≥65岁老年人的共病患病率为18.30%～57.48%[12]。共病患者多病程长、病情复杂。共病在严重影响老年人的功能状态和生活质量，并增加其住院及死亡风险的同时，也使医疗决策更加复杂和困难，医疗资源消耗增加。目前，老年患者诊治工作仍停留在“以疾病为中心”的阶段，医务人员常忽视对认知衰弱等老年综合征的评估、干预与管理。本研究发现，住院共病老年人认知衰弱的发生率为15.9%，这一结果远低于王姣锋等[12]对复旦大学附属华东医院老年科139例≥65岁住院患者的调查结果（为43.17%）。分析原因可能为：（1）本研究中住院共病老年人的平均年龄为（75.46±7.76）岁，明显低于王姣锋等[12]研究中住院老年患者的平均年龄（88.0±7.3）岁，而年龄被认为与个体神经功能减退程度和衰弱的发生风险呈正相关；（2）目前，认知衰弱的诊断标准及评估方法尚未完全统一，不同研究的研究设计存在较大差异。此外，国外研究显示，临床环境中老年人认知衰弱的发生率高达22%～50.9%[13-14]。这也提示，临床工作中医护人员应加强对老年患者认知衰弱的重视及认识，早期对高危人群进行筛查、识别，尽早采取针对性干预措施，进而在保障患者健康的同时减少认知衰弱的发生。

通过比较认知衰弱组与非认知衰弱组的基线特征，本研究发现：（1）认知衰弱组共病老年人年龄更高，推测可能与年龄增长使老年人多系统生理功能逐渐退化、个体健康储备降低、罹患慢性病的种数增加有关。慢性病可导致老年人躯体功能下降、多重用药、活动能力与水平下降，而这些因素又会进一步加速衰弱的发展。同时慢性病造成的神经和血管损害也会引发认知障碍。（2）认知衰弱组共病老年人中，ADL依赖者占比更高。DODGE等[15]的研究发现，老年人认知障碍的严重程度与其基本日常生活活动能力（BADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）受损状况呈正相关。老年人衰弱状况与其ADL之间也存在相互影响，ADL受损会导致老年人衰弱的发生风险增大[16-17]，衰弱的临床标志（如步速减慢、体力活动水平下降和体质量减轻等）对社区老年人ADL受损亦具有预测价值[18]。（3）受教育程度为高中及以上人群中，认知衰弱者占比更低。受教育程度高者拥有更多锻炼脑力的机会，大脑被开发的区域更广，认知储备更丰富，大脑血流速度更快、氧和葡萄糖的代谢率更高，这些特点可对其大脑的结构及生理代谢产生积极的影响，并使其神经元储备更加充足、代偿神经元抗衰减能力增强，进而在一定程度上有助于缓解认知功能衰退。（4）认知衰弱组存在抑郁症状者占比更高。研究结果显示，老年抑郁患者存在多维度的认知功能损伤，尤其是注意力和加工速度方面[19]。此外，抑郁会导致老年人出现疲乏、步速缓慢、躯体活动减少，而这些变化都将促进肌少症、衰弱的发生和进展。这提示须重视心理因素在认知衰弱发生、发展中的作用，并应将心理状态评估纳入认知衰弱患者健康评估项目中。同时医务人员也应积极对认知衰弱患者进行心理干预。

二元Logistic回归结果显示，营养不良、平衡功能障碍、APGAR得分低是住院共病老年人发生认知衰弱的影响因素。既往研究结果显示，营养不良（如胡萝卜素、维生素等的缺乏）与认知障碍的发生密切相关[20]。BARTALI等[21]的研究发现，每日能量摄入≤ 21 kcal/kg者更易发生衰弱；调整能量摄入量后，低蛋白、低维生素C、D、E及低叶酸摄入亦与衰弱存在相关性。蛋白质摄入量会影响老年人肌肉蛋白的合成、代谢与修复；氧化应激会导致肌肉质量减少及肌肉力量下降，而具有抗氧化作用的维生素（如维生素A、C、E）可在减少氧化损伤方面起到预防作用[22]。

本研究发现，平衡功能障碍是共病老年人发生认知衰弱的危险因素。老年人普遍存在平衡功能障碍。平衡功能障碍所带来的移动、行走和站立能力下降，不仅会增加老年人跌倒、住院的风险，还可使衰弱患者发生残疾的风险增高，甚至还会导致认知障碍患者的认知功能进一步恶化。TSUTSUMIMOTO等[23]分析了日本社区10 202例≥65岁老年人的临床数据，发现认知衰弱与跌倒、跌倒后骨折之间有很强的关联。而平衡功能锻炼有利于维持老年人的身体功能、改善其认知功能、降低其认知衰弱的发生率。本研究结果表明，家庭关怀缺乏是共病老年人发生认知衰弱的独立危险因素，这一结果与 MALEK RIVAN 等[24]的研究结果相一致。王雪等[25]针对唐山市1 526例≥60岁老年人的研究发现，缺乏家庭关怀和情感交流将增加老年人遭遇社会隔离的风险。社会融合和社会支持不足已被证明能导致老年人衰弱的发生，同时也是导致其认知能力下降，甚至发生痴呆的重要因素[26]。这也提示开展老年患者的“全人”照护工作时，不仅要关注患者的整体需要，还要针对患者的家庭环境、社会功能进行干预。

本研究结果显示，控制混杂因素后，与非衰弱且认知功能正常组、单纯衰弱组共病老年人相比，存在认知衰弱的共病老年人有着更高的2年全因死亡风险。目前，认知衰弱与全因死亡率的关系，以及两者间相互影响的机制尚不明确。既往多项研究结果显示：在衰弱及认知障碍的协同作用下，老年患者的死亡率和死亡风险明显增加；衰弱合并认知障碍为老年患者死亡的独立预测因子[1，27]。FENG 等[1]对 2 375 例年龄≥ 55 岁的新加坡华裔进行了为期3年的随访调查，发现与非衰弱且认知功能正常的老年人相比，衰弱前期合并认知障碍老年人的死亡风险增加了1.8倍，衰弱合并认知障碍老年人的死亡风险增加了5倍。认知障碍和衰弱对死亡率的累积影响也分别被一项加拿大5年随访研究和一项韩国3年随访研究报道[14，27]。本研究在校正了多种因素后，认知衰弱仍是住院共病老年人全因死亡的独立预测因子，提示衰弱和认知障碍对于共病老年人的死亡具有协同作用。

认知衰弱在住院老年共病患者中较为常见，未来的研究有必要结合我国老年人的生活饮食习惯，探索并制定适合中国老年人的，以及包括康复锻炼、营养补充或膳食指导、认知功能训练等在内的个体化、多学科综合干预策略，从生理、认知和心理等多个维度出发，尽可能延缓认知衰弱的进展或逆转认知衰弱，改善老年共病患者的躯体功能及认知心理功能，减少不良健康结局的发生。本研究亦存在一定的局限性：（1）本研究为单中心研究，因认知障碍组人数过少，在进行数据分析时，未能比较认知衰弱组与单纯认知障碍组住院共病老年人在出院后2年内死亡风险上的差异。未来应开展更多大样本、多中心的前瞻性队列研究、随访研究，并增加随访的频次，延长随访的时间，更进一步比较认知衰弱人群与其余人群的预后情况。同时，还应探讨、分析认知衰弱对除死亡外的其他不良事件，如再入院、跌倒、跌倒后骨折等的影响。（2）本研究采用电话随访的方式对患者或其家属进行随访，患者死亡情况可能存在一定的回忆偏倚。

作者贡献：严雪丹负责文章的构思与设计、统计学处理、结果的分析与解释，撰写论文，并对文章整体负责、监督管理；杨永学负责研究的实施与可行性分析，数据的整理，论文的修订，以及文章的质量控制与审校；陈善萍、周莉华、王凌霄、任燕负责数据收集、整理。

本文无利益冲突。